期刊,中国医疗保险 2024年卷10期_国家学术搜索

期刊信息/Journal information

中国医疗保险

出版周期：月刊

国际刊号：1674-3830

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电　　话：010-64950918 64950968 64951008

邮政编码：100013

地　　址：北京市东城区和平里中街17号天元和平大厦6层（东侧）

中国医疗保险/Journal CHINA HEALTH INSURANCE

查看更多>>本刊是由人力资源和社会保障部主管、中国医疗保险研究会主办，全国唯一的国家级医疗保险（生育保险、工伤保险）综合性科技期刊。杂志以服务医药卫生体制为主旨，以医疗保障制度、医疗卫生体制及药品生产流通制改革的理论研究和实践探索为主要内容，主要面向中央及地方的医保行政经办机构、定点医疗机构、药店、药企和高等院校的专家学者等。

正式出版

收录年代

推动"医保+商保"一站式结算的思考

付超奇

5-9页

查看更多>>摘要：信息不对称、潜在的供需被抑制等多重因素制约了我国商业健康保险产业进一步发展壮大.为充分满足人民群众多元化的健康需求,助推"三医"+健康金融产业发展,本文提出开展"医保+商保"一站式结算,并分析了制约我国商业健康保险发展的问题,提出政策思考和可行路径,以期为医疗、医保、医药和商业健康保险创新发展提供参考.

关键词：

医保+商保清分结算中心一站式结算

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万方数据

查看更多>>摘要：历时5年,医保信息化经历了顶层设计、全面建设、逐一上线、逐一验收、全面应用等里程碑.在国家医保局的指导下,各地医保部门也进一步转变工作思路,从"有平台""用平台"到"好平台""用好平台",从"有数据""用数据"到"好数据""用好数据".数据是新质生产力的核心组成部分,医保大数据也已成为医保服务改进与优化的关键驱动力.本文通过回顾医保大数据应用发展历程、研究医保大数据应用现状和面临的问题,探索医保大数据在促进医保服务提质增效方面的应用场景,为医保大数据赋能医保服务提供借鉴和思路.

关键词：

医保大数据医保服务应用医保数据应用

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万方数据
维普

医保真实世界数据研究面临的挑战

袁妮吕子萱黄祖彤周娜...

15-23页

查看更多>>摘要：目的:本研究基于英国国家卫生与服务优化研究院(NICE)的真实世界数据(RWD)应用案例,分析药品医保准入中RWD的角色与挑战,为我国政策制定提供借鉴.方法:采用案例研究法,分析NICE体系下药品准入与管理准入计划(MAA)的实施细节.结果:英国医保体系通过NICE实施的MAA,利用RWD评估药品疗效与成本效益,促进了创新药品快速进入国家医疗服务体系(NHS).结论:我国可借鉴英国经验,完善RWD相关政策与标准,加强国际合作,推动RWD在医保体系的广泛应用与深入发展,为医疗资源的优化配置与患者的医疗保障提供更加坚实的支撑.

关键词：

真实世界数据(RWD)英国国家卫生与服务优化研究院(NICE)医保准入

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万方数据
维普

城乡居民主动参保行为驱动策略分析

许兴龙周绿林

24-28页

查看更多>>摘要：目的:从理论层面分析城乡居民主动参保行为影响机理与激活路径,提出激活城乡居民主动参保行为的驱动策略.方法:聚焦现阶段我国部分地区出现的城乡居民基本医疗保险漏保现象,实地走访调研江苏、浙江、山西等地,与医保经办机构负责人、村委会主任和普通居民等进行半结构式访谈;围绕政策情境、效用体验和居民行为等方面,构建城乡居民主动参保行为理论分析框架.结果:居民主动参保行为受政策情境及其体验效用交互影响,需在既定政策情境下激活居民主动参保行为,需进一步关注居民主动参保行为演化特征,实现居民主动参保行为持续和获益.结论:建议进一步优化基本公共服务,促进城乡居民基本医疗保障的公平性,强化城乡居民对基本医保的效用体验,驱动城乡居民主动参保.

关键词：

基本医疗保险主动参保政策-效用交互

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万方数据
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我国部分省份基本医保省级统筹的政策内容比较分析与优化

朱晓丽王玙珩

29-34页

查看更多>>摘要：目的:深入了解我国16个省份在基本医保省级统筹方面的实施模式及实践中存在的问题,为推进省级统筹提供具有参考价值的建议.方法:采取内容分析法对基本医保省级统筹在政策完善、统筹模式、激励约束、赋权与考核、支撑保障等方面的政策工具进行梳理和深入分析.结果:在推进省级统筹的过程中,各省份统一或逐步统一了医保筹资、待遇保障政策,推动与地区实际契合的医保统筹模式;部分省份已构建结余留存和缺口分担的激励约束机制,不仅明晰了省级与市级的权责关系,还建立了绩效考核机制,管理效率与质量得到进一步提升.结论:高效的省级统筹需要通过完善政策、平衡风险、赋权与评估考核、支撑保障等适配工具,实现参与主体间利益的激励相容;各地因地制宜推动与地区实际契合的医保省级统筹模式,但政策工具设计的科学性和有效性有待进一步提高.

关键词：

省级统筹政策工具风险平衡机制

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万方数据
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新时代以来我国医疗保障政策的家庭经济风险保护效果研究

张之恒张耀光姚强

35-42页

查看更多>>摘要：目的:分析进入新时代以来我国医疗保障政策对家庭经济风险的保护效果.方法:利用范畴综述法,以"家庭经济风险""灾难性卫生支出"和"致贫性卫生支出"等为主题词,在Web of Science和中国知网上检索相关文献12754篇,通过筛选最终纳入相关研究62篇.结果:新时代以来我国公平适度的待遇保障机制基本建立,医保支付方式改革全面推行,医疗保障与医药服务协同发展持续推进,医疗保障政策降费效果显著,城乡家庭经济风险保护水平持续提高.结论:进入新时代以来我国医疗保障政策有效降低了家庭灾难性卫生支出和致贫性卫生支出的发生率,显著改善了居民家庭经济风险保护水平.建议:进一步提高弱势群体待遇保障水平;深化医保支付方式改革,加强医疗服务行为及效果监管评价.

关键词：

医疗保障政策家庭经济风险效果范畴综述

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万方数据
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我国多层次医保制度体系中慈善医疗作用机制研究

王海漪

43-51页

查看更多>>摘要：慈善医疗是社会力量运用社会资源为社会成员提供医疗保障,以恢复和维持其健康的一种社会制度,是多层次医保制度的有机组成部分.慈善医疗对我国多层次医保制度的影响包括提升多层次医保制度托底保障水平的直接效应、推动多层次医保制度体系完善的间接效应及促进社会主体团结互助的扩散效应三个方面.本文采用"主体-资源-机制-现实影响"的分析框架,从费用补偿、服务供给、共享合作、协商反馈和融合机制五个维度,分析救助者、组织者、受助者三类主体运用经济资源、信息资源、组织资源、技术资源和道德资源实现影响的作用机制.慈善医疗在发挥积极作用的同时,面临费用补偿结构失衡、服务供给边界模糊、共享合作存在障碍、行为失范导致融合失灵等问题.为促进慈善医疗更好发挥作用,应当更新理念,凝聚共识,确保机制行稳致远;出台政策,优化资源配置,推动慈善供需精准对接;优化技术,提高服务效率,保障机制运行顺畅.

关键词：

慈善医疗多层次医保制度作用机制

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职工医保门诊统筹待遇设计与医疗服务利用研究

林伊莎席晓宇朱铭来王恩楠...

52-61页

查看更多>>摘要：目的:总结与分析门诊共济改革下职工普通门诊统筹保障的待遇设计现状和职工医疗服务利用变化情况,为完善职工门诊保障机制提供参考.方法:通过检索各地区医保局官方发布内容,系统梳理与分析全国统筹地区的职工普通门诊统筹起付线、封顶线和报销比例.利用南京市的职工医保门诊数据,分析政策实施前后职工医保门诊医疗服务利用变化情况.结果:各地区职工普通门诊统筹待遇设计形式与保障水平差异较大.政策实施后,南京市职工医保门诊就诊量、医疗费用以及统筹基金支出均有明显增长,另外高年龄段就诊人数、高费用段人数和年末门诊费用增长幅度较为突出.结论:需进一步优化职工普通门诊统筹待遇设计,强化基层首诊引导,加强门诊系统监管,促进实现职工医保门诊保障机制的公平性和可持续性以及分级诊疗制度建设.

关键词：

职工医保门诊共济医疗服务利用统筹待遇设计

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隐瞒第三方责任骗取医保基金问题探讨

张广田

62-67页

查看更多>>摘要：国家医保局成立以来,持续巩固打击欺诈骗保高压态势.从各省医保局曝光案例来看,通过隐瞒第三方责任骗取医保基金仍是参保人欺诈骗保的高发领域.本文以医保部门曝光的典型案例为切入点,探讨参保人隐瞒第三方责任骗取医保基金存在的问题并提出改进建议.

关键词：

隐瞒第三方责任骗取医保基金改进建议

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金华市门诊APG点数法付费组合政策探析

于淼妥宏武杨燕绥刘英杰...

68-77页

查看更多>>摘要：目的:通过分析金华市门诊APG点数法付费组合政策,探索如何建立有效的医保门诊支付机制.方法:在总结门诊病例分组(APG)原理的基础上,基于服务可及性、质量与安全、效率和支付三个价值构建政策绩效评估框架,使用2019-2023年金华市门诊医保基金支出和门诊付费数据,运用定量评估的方法,对金华市"APG点数+人头打包"的门诊组合付费政策实施效果进行评估.结果:医疗费用和医保基金增长率在7％左右,职工医保和居民医保均有结余,包括门诊APG预算总额结余;异地就医占比较低;一级医疗机构服务能力和运行效率在增加;APG病组结余率上升,门诊费用结构逐渐优化,医疗服务质量稳定,门诊统筹与住院统筹未发生互补效应.结论:金华市将签约服务和未签约服务人群分开,对前者嵌入疾病风险加权和分组预算,提高了医保基金配置的科学性、公平性且夯实了医保健康绩效考核的基础,促进了门诊服务提质增效,调动了基层医疗机构的积极性,成为市医保支付系统工程的重要组成部分.今后需进一步探索住院DRG与门诊APG的合理对接与智能化操作,以提高分组科学性和降低操作成本.

关键词：

门诊病组分值APG人头加权分组预算医保支付方式

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