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期刊信息/Journal information
中国病案
中国病案

月刊

1672-2566

mrzazhi@chmra.org

010-65916817/85231071

100020

北京市朝阳区白家庄路8号首都医科大学附属北京朝阳医院

中国病案/Journal Chinese Medical RecordCSTPCD
查看更多>>本刊是我国医学病案学与病案信息管理学科的专业学术期刊。主要任务是贯彻我国卫生工作方针政策，进行学术交流，传播病案信息管理经验，普及与提高病案信息科学知识，介绍国外卫生信息管理的新进展，交流促进国际疾病分类（ICD－10）在医院病案统计工作中应用的经验，促进医院病案信息管理的现代化，发展病案信息管理科学，为卫生改革与发展服务。当前在党的三个代表思想指导下，为宣传贯彻科学发展观、落实“医院管理年”、提高医疗服务质量、保障医疗安全，为卫生改革与发展做好服务工作。本刊以病案信息管理和医院管理工作者、临床医务人员为主要对象。
正式出版
收录年代

    恶性肿瘤疾病随访工作的标准化管理

    王凯鹏霍宇艳李书梅徐小莉...
    1-5页
    查看更多>>摘要：病案随访是病案信息管理工作的重要组成部分,随访管理主要包括常规随访管理、科研随访管理以及随访的信息数据管理三部分.现阶段,随着医院对患者服务外延的扩大,对病案随访工作也同步提出了更高的要求.病案管理人员应根据不同的随访目的及需求,采用不同的随访技术及方法,合理利用患者信息资源,科学地积累随访数据资料,从而帮助临床医师全面系统地掌握各肿瘤疾病发生、发展规律,以及不同治疗手段的疗效和结局,达到提高医疗质量和发展医学科学的目的.文章以某肿瘤专科医院的肿瘤随访工作为例,结合病案随访信息化建设工作,探讨恶性肿瘤随访工作的重点内容、技术标准、工作指标及标准化管理模式等.

    恶性肿瘤患者随访标准化管理

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    产科病案无纸化管理的实施

    朱艳艳林明璐孙如鹏毛辉...
    6-8页
    查看更多>>摘要：通过介绍某妇产医院梳理产科病案无纸化管理的制约因素并针对性地开发系统,实现产科病案无纸化的过程,探讨无纸化管理带来的优点及其衍生的管理制度调整、风险控制问题.为解决产科病案纸质归档率低、归档质量参差不齐等问题,实现同质化管理,梳理制约产科病案无纸化管理的关键问题,并分别通过在线审核胎心监护报告、医患双方知情同意书电子签名生成PDF文件、门诊报告及各相关业务系统文档导入无纸化管理系统,从而实现产科病案无纸化归档,达到提质增效、规范诊疗流程的效果.无纸化管理后需加强风险控制,持续优化管理模式.精准的需求分析、系统持续测试优化及全员使用培训,可以提高系统的适用性,增强临床接受度,对正在进行病案归档模式转型的医院有参考意义.

    产科无纸化电子病历医疗信息化

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    基于智能家居理念的智能病案库房建设实践

    陈俊樱潘宗林周火明洪泽坛...
    8-10,35页
    查看更多>>摘要：某三级医院将智能家居的设计理念引入到病案库房建设,根据病案库房管理的业务要求使用家装常用的传感设备和控制设备,形成不同设备组合的联动逻辑,可以满足现在病案管理较为迫切的防水、防火、防盗、防潮、防高温、防强光等需要,从验收效果来看达到了档案库房建设国家标准,实现了病案库房的远程监控和智能管理.作为智慧医院在病案管理的创新性应用案例,该方案实施路径成熟便捷,性价比较为合理,能够适应病案分级管理要求,不仅能够满足一般病案的本地管理或托管到异地仓储,而且能够就近保障珍贵病案的安全利用,还可拓展到特殊病案在内的院史文物研究和文化建设,支持"病案不同类别应配置不同资源"的新理念,促进病案管理由信息化向数字化、智能化转型,为卫生健康信息管理学科的高质量发展奠定基础.

    智能家居智能病案库房智慧医院病案分级管理

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    住院患者非医嘱离院相关因素分析

    李慧吴婷婷周艳平黄晓芳...
    11-14页
    查看更多>>摘要：目的 了解某院非医嘱离院患者的基本特征与相关因素.方法 调取2019年1月1日-2023年6月30日出院患者住院病案首页信息,对患者非医嘱离院发生率,基本人口学和临床特征,及相关因素进行分析.结果 298 519例出院患者中,非医嘱离院10 959例(3.67％).非医嘱离院率前三位的科室为重症医学科、急诊科和感染性疾病科,前三位主要疾病分类于损伤中毒、呼吸系统疾病和妊娠、分娩产褥期.男性、贫困救助和全自费、无手术操作、入院病情临床未确定、急诊入院患者非医嘱离院风险高.非医嘱离院患者非计划再入院比例高,再入院时间间隔更短.结论 非医嘱离院是多种因素综合作用的结果,医院应重点关注重症、急诊等科室,加强对特定病种患者和家属的有效沟通,推动医院高质量发展,降低非医嘱离院发生.

    非医嘱离院现状分析相关因素

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    北京市某三级医院神经内科住院病案首页填写质量对比分析

    马凤琴
    14-16页
    查看更多>>摘要：目的 对比分析DRG背景下某医院神经内科住院病案首页填写质量,为提高数据质量提供参考.方法 随机选择北京市某三级医院病案管理系统中神经内科2023年1月1日-2023年6月30日住院病案首页3060份为对照组,2023年7月1日-2023年12月31日住院病案首页3000份为观察组.某院自2023年7月开始实施病案质控方法改进,对照组采用传统病案室编码员和临床科室质控小组进行质控;观察组在对照组的基础上,联合病案管理委员会质控.根据北京市住院病案首页填写检查标准和《某院住院病案首页数据质量评分标准》,制定住院病案首页检查量表,详细记录住院病案首页书写过程中存在的缺陷数目及内容.采用卡方检验对两组评价结果进行分析,探讨住院病案首页质控的效果.结果 观察组与对照组相比,住院病案首页缺项指标均有下降(P＜0.05),主要诊断编码错误率由4.74％下降到3.30％、其他诊断编码错误及漏填率由6.47％下降到3.37％、主要手术操作编码错误率由3.20％下降到1.60％、其他必填项目漏填错误率由9.02％下降到5.90％,两组组间差异均具有统计学意义.DRG指标方面,DRG组数由89组增加到101组,CMI值由1.29上升至1.48,低权重占比由38.18％下降到30.14％,时间消耗指数由1.09下降到1.02,费用指数由0.98下降至0.81,低风险死亡率均为0.结论 基于DRG付费方式下进行多方联动质控模式,可以提高住院病案首页数据填写质量,降低诊断和手术操作的错误率以及漏填率,进而提高住院病案首页质量.

    DRG神经内科住院病案首页质控体系

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    北京某医院非计划再手术病例分析

    张娟张怡侯佳鱼锋...
    17-20页
    查看更多>>摘要：目的 通过分析非计划再手术病例的主要科室分布、再手术原因及影响因素,进一步完善手术质量安全管理体系,提升医疗机构手术安全管理能力.方法 选取2023年1月1日-2023年12月31日出院手术病例56 966例,非计划再手术病例38例(再手术组),其他手术病例56 928例(非再手术组).分别统计再手术组科室构成及再手术原因,同时对两组病例的性别、年龄、入院方式、手术级别、手术时长、合并症与再手术的关系进行分析,探讨非计划再手术的影响因素,数据处理采用SPSS 26.0统计软件.结果 非计划再手术病例构成排名前三的科室为脊柱外科(36.84％)、普通外科(18.42％)、创伤骨科(10.53％)和矫形骨科(10.53％);再手术主要原因为术后血肿(42.11％)、切口并发症(21.05％)、内固定位置不佳(7.89％)和神经损伤(7.89％);单因素分析结果显示:三、四级手术再手术率明显高于一、二级手术(x2=14.716)、手术时长≥3小时手术再手术率明显高于手术时长＜3小时手术(x2=46.812)、合并冠心病的病例再手术率高于不合并者(x2=46.815)、合并贫血的病例再手术率高于不合并者(x2=63.451),以上结果均P＜0.001,差异具有统计学意义.结论 高级别手术和部分合并症增加非计划再手术率,术后血肿是再手术的最主要原因.加强围手术期管理,严格落实手术分级管理制度是保证手术质量安全的重要举措.

    非计划再手术术后血肿围手术期管理

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    2018年-2022年某三甲医院死亡病例分析

    张盼盼陈磊高波
    20-23页
    查看更多>>摘要：目的 通过死亡病例构成分析,思考如何改善医院的医疗质量与安全,为医院管理提供相应的建议.方法 对某院2018年1月1日至2022年12月31日出院的622例死亡病例进行回顾性分析.采用EXCEL2010和SPSS26.0描述性分析死亡病例的性别、年龄、入院途径、住院季节和死因构成.结果 去除重复入院患者后,累积纳入住院患者306 978例,其中死亡患者622例,全院整体病死率为0.20％.男性病死率是女性的1.92倍;65～84岁患者病死率最高(50.96％),其次是25～64岁(27.17％),≥85岁(19.45％);急诊入院患者病死率是非急诊入院的1.53倍;秋冬季节住院患者病死率高于春夏季节.住院死亡患者前三位死因分别为循环系统疾病(47.75％)、呼吸系统疾病(16.72％)和肿瘤(9.32％);从整体上看,前三位死因病死率男性均高于女性;前三位死因≥85岁患者病死率最高;急诊途径住院患者循环系统疾病和呼吸系统疾病病死率均高于非急诊途径住院患者(P＜0.001).结论 医院应加强男性、85岁以上、急诊入院、循环系统疾病、呼吸系统疾病和肿瘤患者的医疗救治工作,同时持续提高急诊急救专科能力.

    死亡病例分布特征死因构成

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    DRGs实施前后某院康复医疗科住院病案首页质量分析

    韦新理牙丽绵刘励漫李长江...
    24-26页
    查看更多>>摘要：目的 探讨某院康复医疗科疾病诊断相关分组(DRGs)实施过程中住院病案首页质量.方法 通过成立专项质控专家组、制定住院病案首页质控评分表、电子校验等措施建立完善质控体系,选取某院康复医疗类的住院病案,将2018年1月1日-2020年12月31日DRGs实施前设为对照组(n=600),将2021年1月1日至2023年12月31日DRGs实施后设为实验组(n=600),对两组各项信息及时性、准确性及完整性进行统计分析.结果 某院康复医疗科住院病案首页实验组患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息及费用信息漏填情况分别为3.67％、4.17％、29.00％,对照组分别为22.17％、13.17％、45.17％,实验组漏填率较对照组更低,差异有统计学意义(P＜0.05);两组病案信息归档及时性差异并无统计学意义(P＞0.05);实验组主要诊断选择正确率、其他诊断正确率、入组准确率及编码正确率均显著高于对照组(P＜0.05);实验组样本检查准确性明显高于对照组(P＜0.05);实验组样本完整性检查情况优于对照组(P＜0.05).结论 DRGs入组率与住院病案首页填写质量有显著相关性,DRGs的实施可以提升住院病案首页填写的及时性、准确性和完整性.

    康复医疗科住院病案首页疾病诊断相关分组应用效果相关措施

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    党建引领在病案学科建设中的重要作用

    马丹胡燕生胡晓星
    27-29页
    查看更多>>摘要：病案信息管理科室作为医疗信息数据的汇聚部门,提供的临床医疗信息质量与服务水平,对医院医疗、教学、科研、管理、经营有序开展具有直接的影响.现代化医院中病案管理全面信息化的实施,要求病案信息管理能力更高,服务能力更强,需要党建引领的帮助与支持,重视病案科学科建设是党建工作中不可缺少的组成部分.医院必须适应新形势的变化,从明确科室组织结构定位,管理干部、专业人才选拔,技术化管理工具利用以及做好服务等方面,加强现代化的病案信息管理学科和人才队伍建设.在职务任用、职称评定、学习培训、待遇落实等具体工作中,发挥党建引领的重要作用,促进科室工作作风民主,保障客观公正,将在学科建设中产生积极的效果.

    党建引领病案科学科建设

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    ICD编码人工智能审核质控模式的设计与效果研究

    袁素华李毅莲
    29-32页
    查看更多>>摘要：目的 设计ICD编码人工智能审核质控模式并进行效果评价,以提高编码准确率.方法 抽取经考核合格的质控人员按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(围卫办医发[2016]24号)和《某院住院病案首页填写和质控规则》,对抽取的人工智能审核模块上线前2021年2月1日-2021年10月31日住院病案首页27 359份,上线后2022月1日-2022年10月31日住院病案首页60 239份编码质量逐份进行质控,对主要诊断及编码漏编、错编、选错等情况进行记录.结果 系统上线后医师填写正确率高于系统上线前(x2=390.596,P＜0.05),医师填写各项错误原因错误率明显下降(手术/操作漏填x2=147.13,P＜0.05、漏诊断x2=6.50,P＜0.05、主要诊断选择错误x2=5.76,P＜0.05、诊断填写错误x2=3.88,P＜0.05、手术/操作选择错误x2=13.08,P＜0.05、多填诊断x2=25.16,P＜0.05);编码员编码正确率高于系统上线前(Z2=546.384,P＜0.05);编码员各项错误类型错误率明显下降(主诊编码错误x2=571.922,P＜0.05、手术/操作编码错误x2=36.1,P＜0.05、漏编手术/操作码x2=4.18,P＜0.05、漏编码x2=36.05,P＜0.05、疾病与编码不符x2=74.05,P＜0.05、未合并编码x2=101.78,P＜0.05).结论 人工智能ICD编码审核质控模式的实施可实现ICD编码全面实时质控,编码完整性、合理性、正确性获得大大提升,可显著提高编码质控效率和质量.

    疾病诊断分类编码逻辑审核质控人工智能质控模式

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