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中国医疗保险
中国医疗保险

月刊

1674-3830

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100013

北京市东城区和平里中街17号天元和平大厦6层（东侧）

中国医疗保险/Journal CHINA HEALTH INSURANCE
查看更多>>本刊是由人力资源和社会保障部主管、中国医疗保险研究会主办，全国唯一的国家级医疗保险（生育保险、工伤保险）综合性科技期刊。杂志以服务医药卫生体制为主旨，以医疗保障制度、医疗卫生体制及药品生产流通制改革的理论研究和实践探索为主要内容，主要面向中央及地方的医保行政经办机构、定点医疗机构、药店、药企和高等院校的专家学者等。
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    医保基金信用监管体系评价研究——基于济南市2023年定点医疗机构信用评价数据

    王思冉张志烁李倩曹养栋...
    65-73页
    查看更多>>摘要：医保基金信用监管体系(以下简称医保信用体系)建设是保障医保基金安全、促进医保事业健康发展及营造全社会诚信守法良好氛围的重要举措.济南市积极探索建立以全主体参与、全过程覆盖为支撑的标准化、一体化及精细化医保信用体系,通过构建多维度信用评价体系对定点医药机构进行综合评价.本研究从医保信用评价理论基础出发,以2023年度定点医疗机构评价结果的截面数据为研究样本,结合济南市医保信用评价指标体系的构建及实践情况,对现行体系中显现的问题进行系统梳理与深入剖析.最终从医保信用体系的优化、形成社会共治的监管合力两个角度出发提出可行性建议.

    医疗保障基金信用监管体系信用评价指标体系信用等级

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    北京市医疗机构合规管理专项领域调查分析

    娄丹李维玮郑雪倩曹艳林...
    74-80页
    查看更多>>摘要：目的:调研北京市医疗机构法治合规专项领域管理情况.方法:通过问卷调研北京市613家医疗机构工作人员,共计30833份问卷,对问卷结果进行统计分析.结果:通过排查情况与分析可知,北京市各医疗机构对不同合规专项领域存在聚焦程度的偏差,最受关注的合规领域是执业合规、医保合规与采购合规.结论:北京市各医疗机构在部分领域组织开展了合规管理工作,但尚未形成全领域的合规管理体系,医疗机构应结合目前已开展领域合规管理经验,逐步实现在医疗服务各领域完善合规管理建设的目标.

    执业合规医保合规采购合规合规管理体系聚焦程度偏差

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    基于机器学习的医院CHS-DRG分组费用分析——以"胆囊切除手术不伴并发症和合并症"组为例

    郭亮杜国平
    81-88页
    查看更多>>摘要：目的:采用机器学习技术建立院内"胆囊切除手术不伴并发症和合并症"分组的费用权重模型,进而分析该分组中的合理费用组成方式,找到实际管控和降低住院费用的方法.方法:以重庆市2021年发布的DRG管理方案为基础,收集2021年1月至2024年4月HC35分组的病案数据,按照住院总费用与分组补偿标准比值将其分为全部数据组、30％～100％正常补偿组和90％～100％标准补偿组,然后以物价模块分类为基础建立各类的费用集合,再采用梯度下降技术分析各物价模块在费用中的权重并以此建立分析模型,接着使用统计假设检验分别验证运算数据,经过分析后得到最终采用的权重模型.确认模型后,以重庆市2024年发布的DRG管理方案对前期数据进行重新分组计算,得到新的分组结果并追加收集2024年4月以后HC25分组的病案数据,经过模型拟合得到最新的费用权重及占比.结果:采用的数据模型为90％～100％标准补偿组模型,排列靠前的模块权重分别为(耗材费1.343[28.09％]、治疗费1.170[24.47％]、西药费0.846[17.70％]、检验检查费0.765[16.00％]、医疗服务费0.459[9.69％]).之后对各项内涵展开针对性讨论,探讨合理的费用控制方法.结论:将信息化技术结合临床路径等控制方式建立DRG分组的费用管理模型,是践行理论结合实际的良性操作行为,在未来的医疗机构费用管理中可以得到广泛的推广.

    机器学习CHS-DRG费用管理

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    DRG付费下抗耐多药结核创新药物的医院经济可及性研究

    胡广宇陈吟
    89-94页
    查看更多>>摘要：目的:探讨在DRG支付方式改革背景下,抗耐多药结核创新药物贝达喹啉在临床应用中的经济可及性,为完善医保支付方式改革政策提供决策参考.方法:以国家医保局DRG付费示范点B市为研究现场,回顾性收集样本医院呼吸系统结核住院患者的医疗费用信息,分析耐多药结核相关DRG的患者收治分布和资源消耗现况,结合医保支付标准,比较医院的药费预算空间与贝达喹啉单药费用区间.结果:研究纳入9家样本医院,呼吸系统结核住院患者的医技和药品费用占比较高,在ES11和ES15两个DRG分组中,理想水平下各样本医院的例均药品费用弹性区间分别为[4690.98,9998.85]元和[1418.71,7731.09]元,而耐多药结核患者使用贝达喹啉的现实费用区间分别为[9800,19600]元和[8400,16800]元.仅有1家医院在ES11组支付下处方贝达喹啉具有经济可及性.结论:DRG付费后医院需加强与医保部门的沟通,探索提升抗耐多药结核创新药物临床应用经济可及性的适宜政策.医保部门在推进支付方式改革的过程中,需关注相关政策的叠加效应,提升政策执行的协同性.

    疾病诊断相关分组预付制耐多药结核贝达喹啉经济可及性

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    药品价格治理国际经验与启示——基于药品全生命周期视角

    张欣桐吕兰婷
    95-103页
    查看更多>>摘要：目的:为我国药品价格改革和医保支付标准优化提供参考.方法:通过检索各国政府官方政策文件和期刊文章,研究德国、日本、澳大利亚、英国、丹麦、加拿大和新加坡的药品价格治理手段,分析药品全生命周期内的不同价格形成机制.结果 与结论:各国在药品全生命周期的不同阶段综合运用了自由定价、基于价值定价、参考定价、成本定价、支出总额控制、价格冻结、强制回扣、最高限价、平行进口等价格治理方法.建议围绕药品生命周期采取差异化的治理策略,完善参考定价机制和卫生技术评估在我国药品定价与医保准入中的应用,对药品价格进行动态调整,加强相关组织机构之间的协同合作.

    药品价格治理医保支付标准药品全生命周期卫生技术评估

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    城乡居民大病保险筹资机制研究回顾、国际镜鉴与优化建议

    张心洁周香岑张琼喻霞...
    104-110页
    查看更多>>摘要：城乡居民大病保险制度是国家缓解城乡居民因病返贫致贫问题的一项重要制度设计.但受筹资渠道、资金来源等因素影响,制度发展的可持续性长期受到质疑.基于此,本文以展现城乡居民大病保险筹资机制研究的理论全貌为线索,采取"继承研究传统—借鉴国际经验"的分析思路,对2012年以来学术界关于大病保险筹资机制研究的相关文献进行梳理分析,并结合对德国和新加坡在大病保障资金筹集管理方面的经验镜鉴,从大病保险的制度定位出发,围绕大病保险筹资机制的优化,从筹资责任、筹资标准、筹资渠道等方面提出具体建议.

    居民大病保险筹资责任筹资标准筹资渠道

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    基于需求、公平导向的英国卫生资源分配方式变迁与启示

    李赞张立强薛清元
    111-122页
    查看更多>>摘要：准确衡量医疗服务需求,并按需在区域间进行资源分配,是保障卫生资源分配公平性的核心,也关系到医保基金的安全高效、合理使用.在有限的财政资源条件下,如何合理配置、公平分配卫生资源是全球卫生系统共同关注的问题.当前,我国卫生健康事业迈向高质量发展阶段,卫生资源配置从总量扩容转向以公平、高效为目标的结构优化,促进医疗资源均衡布局,且与基本医保基金关系密切.笔者对英国卫生资源分配方式变迁进行了梳理,其面向需求、寻求更加公平的卫生资源分配探索实践可为我国提供参考.

    NHS卫生资源配置公平导向按需分配

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    2024年目录总览

    123-128页
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