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期刊信息/Journal information
中国病案
中国病案

月刊

1672-2566

mrzazhi@chmra.org

010-65916817/85231071

100020

北京市朝阳区白家庄路8号首都医科大学附属北京朝阳医院

中国病案/Journal Chinese Medical RecordCSTPCD
查看更多>>本刊是我国医学病案学与病案信息管理学科的专业学术期刊。主要任务是贯彻我国卫生工作方针政策，进行学术交流，传播病案信息管理经验，普及与提高病案信息科学知识，介绍国外卫生信息管理的新进展，交流促进国际疾病分类（ICD－10）在医院病案统计工作中应用的经验，促进医院病案信息管理的现代化，发展病案信息管理科学，为卫生改革与发展服务。当前在党的三个代表思想指导下，为宣传贯彻科学发展观、落实“医院管理年”、提高医疗服务质量、保障医疗安全，为卫生改革与发展做好服务工作。本刊以病案信息管理和医院管理工作者、临床医务人员为主要对象。
正式出版
收录年代

    住院检查报告单电子化对归档效率的影响

    黄昊张丽张阳骆颖...
    1-4页
    查看更多>>摘要：目的 通过分析住院检查报告单电子化对归档效率的影响,为提高住院病案归档质量提供参考.方法 采集2023年1月1日-2023年12月31日某三甲医院住院电子病案管理系统中已归档病案神经内科1100份和神经外科555份.比较2023年1月1日-2023年6月30日与2023年7月1日-2023年12月31日出院归档纸质报告的种类、例数,以及归档日期距出院日期的天数.结果 患者出院后归档的纸质报告减少275份,下半年相比上半年减少了 28.5％.出院后临床科室将纸质报告归档到病案室的日期距出院日期的天数,下半年与上半年相比差异不明显,平均从12.9天下降到12.1天(Z=-0.078,P=0.938＞0.05),但纸质报告电子化后系统归档缩短超一半时间.结论 住院检查报告直接电子化归档,有助于提升检查报告归档效率,应加快将住院检查报告电子化归档的进程.

    无纸化电子化归档纸质报告病案管理

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    广西某三甲医院住院病案首页质量现状及影响因素分析

    施明慧蒙芳芳周宏珍吴韫宏...
    5-8页
    查看更多>>摘要：目的 探讨影响住院病案首页质量的因素,为提高住院病案首页填写质量提供依据.方法 从病案首页系统导出某三甲医院2021年1月1日-2021年12月31日出院的病案首页信息,参照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》进行质量评分,采用logistic回归分析住院病案首页填写质量不合格的影响因素.结果 共提取病案48 162份,不合格病案126份.急危重病例不合格风险高于非急危重病例(OR=7.694,95％CI=5.407～10.949,P＜0.001),有抢救的病案不合格风险高于无抢救的病案(OR=1.780,95％CI=1.506～2.103,P＜0.001),有手术/操作的病案不合格风险高于无手术/操作的病案(OR=1.190,95％CI=1.153～1.228,P=O.006),其他专科(OR=2.409,95％CI=1.562～3.716,P＜0.001)病案不合格风险高于内科,每增加一个诊断,住院病案首页质量不合格的风险增加1.051倍(95％CI=1.014～1.089,P=0.006),每增加一个手术,住院病案首页质量不合格的风险增加1.064倍(95％CI=1.007～1.124,P=0.028).结论 住院病案首页质量还需进一步加强,急危重病例、有无抢救、有无手术、诊断个数、手术个数、出院科室是影响住院病案首页填写质量的因素.医院应建立多部门协作、全员参与的病案质量管理体系,通过多种途径提高住院病案首页书写质量.

    住院病案首页质量控制影响因素

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    信息化管理在儿科手术室护理文书中的应用

    杨雪张钰白雪梅赵荃西...
    9-11页
    查看更多>>摘要：目的 应用信息化技术对手术室护理文书进行管理,为提高手术室护理文书书写质量、护理人员满意度提供参考.方法 随机选取2022年1月1日-2023年2月28日某儿童专科医院未进行信息化管理的三级以上手术护理文书200份为对照组,2023年3月1日-2023年12月31日进行信息化管理的三级以上手术护理文书200份为观察组,比较两组护理文书书写质量、缺陷情况、护理人员对信息化管理的满意度.结果 观察组护理文书书写质量总分(92.21±7.16)分,高于对照组(86.27±5.28)分,差异具有统计学意义(P＜0.05);观察组护理文书缺陷发生率为1.50％低于对照组7.00％(P＜0.05).信息化管理实施后护理人员对护理文书应用的满意度为100％,高于实施前的75.00％,差异具有统计学意义(P＜0.05).结论 信息化管理可提高手术室护理文书书写质量,提高护理人员对护理文书的应用满意度.

    信息化管理手术室护理文书应用效果

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    某三级医院死亡病例住院病案首页质量分析

    许春梅卢介珍
    11-13页
    查看更多>>摘要：目的 分析某三级医院死亡病例住院病案首页填写质量,从而提高住院病案首页填写的正确率.方法 从某三级医院病案系统调取2022年1月1日-2022年12月31日死亡病例共267份,由3名具有丰富经验的临床医师组成病案质控专家小组对死亡病例住院病案首页进行核查,统计并记录死亡病例住院病案首页问题发生的情况.结果 住院病案首页中存在缺陷的病案数为121份,占45.32％.其中,患者基本信息类缺陷有33份,占缺陷病案的27.28％;住院过程信息类缺陷16份,占缺陷病案的13.22％;诊疗信息类缺陷72份,占缺陷病案的59.50％.主要诊断选择及编码错误的病案23份,占19.01％.重症医学科错误占比最高,占28.93％,其次是神经外科,占23.97％.非手术科室缺陷低于手术科室缺陷.结论 某院死亡病例住院病案首页填写质量存在一定缺陷,应当通过加强医疗人员的培训和教育、优化诊疗信息记录流程以及加强质量控制和监督等措施,以提高住院病案首页的填写质量.

    住院病案首页缺陷质量研究

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    1803份拟诊讨论缺陷病案质量分析

    丁玲王莹
    14-16页
    查看更多>>摘要：目的 分析终末病案的首次病程记录拟诊讨论的书写缺陷,提出改进措施,以加强病案质量管理,提高病案的内涵质量.方法 调取某综合性三甲医院2021年1月1日-2022年12月31日期间58 552份终末病案的质控检查记录,将存在拟诊讨论缺陷的病案进行分类分析.结果 1803份拟诊讨论缺陷病案中,书写缺陷最多的是拟诊讨论未结合病情提出鉴别点或未展开分析,共681份,缺陷占比37.77％;诊断依据缺陷469份,缺陷占比26.01％;诊断明确未讨论治疗及预后的341份,缺陷占比18.91％;未结合病情提出最佳治疗方案303份,缺陷占比16.81％.外科缺陷占比38.99％,内科缺陷占比35.66％.结论 首次病程记录的拟诊讨论缺陷问题较多,应加强其规范化书写,增强医师对疾病分析诊断的能力和对疾病治疗预后的认识,促进病案内涵质量及医疗质量的共同提高.

    首次病程记录缺陷质量分析

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    16 231份住院病案首页缺陷分析及持续改进

    徐明生
    16-19页
    查看更多>>摘要：目的 通过对住院病案首页质控,分析缺陷原因,持续改进以提升住院病案首页填报质量.方法 由2名专职编码员对某院2022年1月1日-2022年12月31日住院病案首页进行质控.其中2022年1月1日-2022年1月31日缺陷项目摸底阶段共1496份,为第1组;2022年2月1日-2022年6月30日精准反馈阶段共6786份,为第2组;2022年7月1日-2022年12月31日加强考核阶段共7949份,为第3组.结果 16 231份住院病案首页中,3439份病案存在5987项缺陷内容.其中诊疗信息缺陷占比61.02％;其中手术操作漏填33.59％.手术操作漏填2011例次,其中中医康复相关漏填占19.79％;呼吸机使用相关漏填10.45％.缺陷率1组为30.95％、2组25.95％、3组15.28％,组间比较有统计学差异,P＜0.01.结论 加强住院病案首页质控,可有效降低其缺陷率.医院应建立长效机制,加强病案信息化管理,精准反馈考核,持续改进住院病案首页质量.

    住院病案首页缺陷质量管理持续改进

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    PDCA在主要诊断质量管理中的应用

    苏滔凤黎欢杜剑亮
    19-21页
    查看更多>>摘要：目的 探讨PDCA循环法在提高临床医师主要诊断选择正确率中的应用,有效提升医院整体住院病案首页数据质量.方法 随机抽取某院2021年1月1日-2021年3月31日 441份病案作为干预前组,经过PDCA改进后,抽取2021年10月1日至12月31日562份病案作为干预后组,对比分析干预前后临床医师主要诊断选择的情况.结果 肿瘤病案主要诊断选择错误(30.65％)、主要诊断名称未结合病理(20.97％)、使用术后或者病史作为主要诊断(19.35％)是主要诊断选择错误的前3名.部分临床医师根据经验填写或者不知如何填写、未针对病案管理科反馈的主要诊断问题落实整改是主要诊断选择错误的主要原因;改进后主要诊断选择正确率从改进前的85.94％提升至95.55％,(x2=28.811,P＜0.05),差异具有统计学意义.结论 PDCA作为一种管理工具,能有效地提升临床医师主要诊断选择正确率,从而提高整体住院病案首页数据质量,为医院管理、专科评价提供客观、准确的诊疗数据打下牢固的基础,应持续推广使用.

    主要诊断选择PDCA循环法持续改进

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    蝶鞍区占位疾病与手术编码质量分析

    张欣欣张文苟瑜坤孔德莹...
    22-24页
    查看更多>>摘要：目的 通过分析蝶鞍区占位的疾病及手术编码错误原因,探讨该类疾病及手术的正确编码,提高编码的准确率.方法 检索某三甲医院2020年1月1日-2023年8月31日出院病案首页中门诊诊断为鞍区占位性病变且住院期间进行了相应手术的病案共285份.对这部分病案进行编码质控及问题分析.结果 250例为肿瘤性疾病,35例为非肿瘤性疾病.总体疾病诊断编码正确率为91.22％,手术编码准确率为81.75％.非肿瘤性疾病手术编码错误率最高,为42.86％.错误原因与编码员缺乏相关解剖学知识,混淆手术切除部位、未仔细阅读手术记录等原因有关.结论 蝶鞍区占位疾病的手术编码错误率较高,编码员需加强相关临床知识的学习,仔细阅读病案资料,不断提高编码质量.

    蝶鞍区占位疾病疾病编码手术编码编码质量

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    抗结核药物有害效应诊断编码及其外因编码探讨

    纪德胜任妮丽彭城黄颖...
    24-27页
    查看更多>>摘要：抗结核药物种类繁多,多存在有害效应.常见有害效应有神经系统反应、肝功能损害、胃肠道反应、血液循环系统障碍、心功能异常、肌肉骨骼系统反应、皮疹和听力、视力下降等.在ICD-10中,抗结核药物有害效应外因编码多以药物名称作为主导词进行查询,若药物名称无法直接查询,则以药物类别,即抗分枝杆菌药或抗生素作为主导词进行查询.对于多种抗结核药物同时作用导致的有害效应,若多种药物均为同一类别药物,则以药物类别作为主导词进行查询;若是异烟肼和利福平导致的有害效应,则编码于Y40.6利福霉素类的有害效应;若是其他抗分枝杆菌药和全身性抗生素导致的有害效应,则需要对抗分枝杆菌药和全身性抗生素的有害效应外因分别编码.在编码实践中应注意区分有害效应与中毒的概念差异,明确中毒的类型.在实际工作中编码员应加强病案内容阅读,积极与临床医师沟通,准确填写抗结核药物有害效应及其外因编码.

    抗结核药物有害效应损伤中毒外因

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    淀粉样变ICD-10编码探讨

    林慕蕾赖丽文赵淑媛
    27-30页
    查看更多>>摘要：随着医学的不断发展和进步,对淀粉样变的疾病性质有了更深入的认识,其疾病命名及对应的疾病性质、形态学编码发生了变化.通过梳理淀粉样变病最新的临床诊断类型与标准共识,探讨相应的ICD-10编码的变化.原名为原发性系统性淀粉样变的系统性免疫球蛋白轻链型淀粉样变性和其他类型淀粉样变,其中系统性免疫球蛋白轻链型淀粉样变性从过去定义的交界性肿瘤D47.7 M9769/1变为系统性恶性浆细胞肿瘤C90.2 M9731/3,其他类型淀粉样变性根据是否为获得性或遗传性、是否为局限性或系统性以及淀粉样蛋白的不同分类至ICD-10中解剖系统章节E85不同亚目,其中局限性淀粉样变一般为星剑号编码,β淀粉样变性导致特发性阿尔茨海默病则分类于G30.编码员应掌握淀粉样变疾病性质及ICD编码规则,对淀粉样变进行准确分类,从而提高编码准确性.

    淀粉样变免疫球蛋白轻链型淀粉样变性ICD-10编码

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