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中国病案
中国病案

月刊

1672-2566

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100020

北京市朝阳区白家庄路8号首都医科大学附属北京朝阳医院

中国病案/Journal Chinese Medical RecordCSTPCD
查看更多>>本刊是我国医学病案学与病案信息管理学科的专业学术期刊。主要任务是贯彻我国卫生工作方针政策，进行学术交流，传播病案信息管理经验，普及与提高病案信息科学知识，介绍国外卫生信息管理的新进展，交流促进国际疾病分类（ICD－10）在医院病案统计工作中应用的经验，促进医院病案信息管理的现代化，发展病案信息管理科学，为卫生改革与发展服务。当前在党的三个代表思想指导下，为宣传贯彻科学发展观、落实“医院管理年”、提高医疗服务质量、保障医疗安全，为卫生改革与发展做好服务工作。本刊以病案信息管理和医院管理工作者、临床医务人员为主要对象。
正式出版
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    某公立医院法院判决书病案相关问题分析

    蔡志玲周炯陈政谭旭彤...
    1-3页
    查看更多>>摘要：目的 分析医疗纠纷法院判决书中病案问题的具体类别和发生率以及法院判决定责时,病案相关问题与判决医疗机构有无责任的相关性,以期达到归类病案高诉讼风险点并提出病案质控提升管理措施的目的.方法 本研究纳入某公立医院2017年1月1日-2022年12月31日6年间收到的125例法院判决书,针对判决书中患方、鉴定机构和法院3个主体所提出有病案缺陷的病案进行分层分析,包括诉讼主体质疑病案情况、病案问题类型.结果 6年间收到的125例法院判决书,其中缺陷病案73例,问题主要集中在病案真实性、完整性、准确性和内涵质量.门诊病案问题集中在病案缺失占31.03％、风险告知不足占27.59％、随诊不到位占17.24％和病案错误占7.24％等.住院病案问题集中在风险告知不足占44.07％、病案内涵质量问题占27.12％、封存病案问题占6.78％、检查报告错误占6.78％和病案真实性、及时性问题占6.78％.本研究中未发现病案有无问题与法院判定医疗机构是否有责任存在统计学差异.结论 从法律层面来看,为维护医方权益,病案作为诉讼重要依据,医疗机构仍应重视病历书写规范,建议从诉讼风险点角度强化病历书写培训、从提高病历内涵质量角度构建全方位的质控体系和从病案完整性角度健全病案保存机制.

    法院判决病案问题管理

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    数字水印防伪技术在病案复印中的探索应用

    侯鹏肖永平
    4-5,31页
    查看更多>>摘要：由于病案具有很高的医学价值和法律价值,需要一种技术手段来防止病案的非法复制和篡改.数字水印具有不可见性、鲁棒性、安全性等特点,可将数字水印打印防伪技术应用于病案打印过程中,实现对病案的追踪和防伪.通过改造病案打印接口,可实现基于数字水印打印防伪技术的医院病案复印方案,该方案包括下载生成PDF格式病案、嵌入数字水印、打印防伪病案、病案防伪检测等几个环节.实践证明,该方案能有效防止病案的非法复制和篡改,提高病案管理的安全性,同时能提高病案复印工作的效率,防范医疗纠纷,提升医院形象.

    数字水印打印防伪病案管理病案复印

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    776例心脑血管事件上报复核情况的回顾性分析

    苏静姚山伟董家凡陈新...
    6-9页
    查看更多>>摘要：目的 对某院776份已上报的心脑血管事件进行复核,分析心脑血管事件报告的合理性,探讨降低心脑血管事件误报率的切实有效的方法.方法 以福建省疾病预防控制中心下发的《福建省居民心脑血管事件监测技术方案(试行)》为检查依据及标准,由某院医务科组织该院11名副高职称以上主任医师对某院2022年6月1日-2023年5月31日期间全部776例已上报的心脑血管事件进行人工复核.采用描述性统计,分类汇总.结果 经复核,判定为无需上报例数共计380例,占48.97％.不规范上报的主要原因为ICD-10或ICD-9-CM-3编码填写错误215例,占56.58％,其次是不符合上报规则的病例有140例,占35.35％,最后是诊断依据不充分的病例有25例,占6.31％.按监控病种显示误报率依次为:心绞痛(I20)50例,占52.08％;脑卒中(I60、I61、I63、I64,不包括I62)297例,误报率为50.17％,急性心肌梗死(I21-I22)共计33例,误报率41.77％,心脏性猝死(I46.1)误报率0％,结论 诊断编码错误和不符合上报规则是造成误报的主要原因,委派专家进行上报数据复核、强化心脑血管报告处理系统功能、开展有针对性培训是降低不规范心脑血管事件报告的主要办法.

    心脑血管事件监测技术上报规则缺陷分析

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    某市60家医院主要诊断及主要手术填报正确率调查

    潘燕妮郑明宏江志宁莫锐坤...
    9-12页
    查看更多>>摘要：目的 通过了解某市二级、三级医院主要诊断及主要手术操作填报正确率现状,规范主要诊断及主要手术操作选择,为提高住院病案首页质量提供参考.方法 采用回顾性调查分析,由某市病历质控中心专家组团队现场检查全市二级及以上医院(60家)的2022年住院病案首页主要诊断及主要手术操作,每家医疗机构抽取10月15日按出院时间顺序排列前50份住院病案共3000份,调查数据利用卡方检验进行统计分析.结果 主要诊断上报正确率为93.8％,主要手术操作上报正确率为94.8％,无论是主要诊断还是主要手术操作三级医院的填写正确率与编码正确率均高于二级医院,差异具有统计学意义(P＜0.05).问题病案以医师责任为主,错误类型以选择错误居多,损伤中毒疾病及消化系统手术分类章节错误率最高.结论 该市整体住院病案首页诊断与手术信息填写较好,但不同等级医院之间存在差异,各机构需构建住院病案首页质控闭环管理模式、针对性开展个性化培训,加强病案科室建设,强化病案信息化管理促进主要诊断及主要手术操作编码准确率的提升.

    主要诊断编码主要手术操作现状调查病案管理

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    公立医院绩效考核视角下住院病案首页事后质控分析

    石函宁宋慧吴文靖吴红星...
    12-14页
    查看更多>>摘要：目的 建立住院病案首页字段质控规则,通过事后质控,提高住院病案首页质量和上传效率.方法 根据全国三级公立医院绩效考核与医疗质量管理住院病案首页采集系统接口标准,对811个住院病案首页字段建立49条质控规则,通过使用Python软件构建事后质控管理框架,2022年6月1日-2023年6月30日对158513份住院病案首页进行质控,每月15日前对上1个月度的住院病案首页进行全量质 控,质控结果及时反馈病案信息小组进行整改.结果 平均每月质控住院病案首页12 193份,月度住院病案首页问题反馈次数从12次下降到4次,报错率从35.9％下降到16.3％.报错主要集中在病案编码员失误、信息系统故障、未发现的潜在问题等突发情况.结论 月度事后质控,可以较好地提升住院病案首页质量,提升绩效考核平台住院病案首页数据上传的准确性.

    住院病案首页绩效考核事后质量控制

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    团队互查在危重症护理记录单质量管理中的应用

    杨淼李玟羲李雪晶崔立霞...
    14-16页
    查看更多>>摘要：目的 采用团队互查方式对急诊重症监护室护理记录单进行管理,以期达到降低书写缺陷,提高护理记录单质量的目的.方法 采用随机抽样方法,选取2021年3月1日-2021年12月31日某院急诊危重症护理记录单200份作为对照组,2022年3月1日-2022年12月31日某院急诊危重症护理记录单200份作为干预组,对照组采取常规管理,干预组采取团队互查方式.对比2组护理记录单质量、书写存在的缺陷.采用计数和卡方检验统计和分析.结果 干预组护理记录单合格率为99.50％,高于对照组95.50％,差异具有统计学意义,P＜0.05.干预组护理记录与病情不符的发生率2.00％,医护记录不一致0.00％,护理记录不完整、不连贯0.00％,未使用医学术语1.00％,未体现专科特点1.50％,复制、粘贴记录3.25％,护理措施无效果评价 1.00％低于对照组(8.00％、7.00％、5.50％、10.25％、11.75％、14.50％、9.25％),差异具有统计学意义,P＜0.05.结论 团队互查方式能提高危重症护理记录单的合格率,降低书写缺陷,促进危重症护理记录持续质量改进.

    团队互查方式危重症护理记录单质量管理

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    某院1000份住院病案首页ICD编码质量分析

    胡亚肖三麦郑颖
    17-19页
    查看更多>>摘要：目的 通过调查某市三级医院住院病案首页ICD编码存在的问题,以期为提高住院病案首页数据质量寻找有效地改进措施.方法 采取分层随机抽样的方法抽取某市三级医院2023年1月1日-2023年6月30日共1000份出院病案,根据国家疾病分类与代码应用指导手册中关于疾病诊断和手术操作的填报要求,对抽取的病案重新核查诊断和手术操作,采用三级质控法,利用Microsoft Office Excel 2013表格详细记录各科室ICD编码错误情况,统计编码错误的类别分布.结果 通过对1000份住院病案首页进行核查,编码错误病案215份,编码错误率为21.5％.主要诊断错误例数93份(63.70％),其他诊断错误例数53份(36.30％);主要手术/操作错误例数51份(73.91％),其他诊断错误例数18份(26.09％).结论 ICD编码质量与临床医师的书写和编码员的专业水平有关,应从提升编码员综合技能和临床医师相关培训以及建立有效的沟通入手,持续提高ICD编码准确率.

    住院病案首页ICD编码质量分析

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    人类辅助生殖技术病历书写质量分析

    姚小成李艳梅莫似恩张秋珍...
    19-22页
    查看更多>>摘要：目的 通过对广西壮族自治区某院人类辅助生殖技术病历书写现状进行分析,找出病历书写存在的问题,探讨提高病历书写质量的对策及方法.方法 采用整群抽样法,抽取某院生殖中心病案信息系统2022年1月1日-2022年12月31日人类辅助生殖技术病历共5370份,由科室质控小组按照病案质控要求对其进行质量检查,将缺陷分类、缺陷次数等情况进行统计分析.结果 5370份病案中缺陷病案共1236份,总缺陷率23.02％,缺陷次数1835次.将缺陷情况按项目分为9大类,缺陷率由高到低依次为患者夫妇双方病史48.34％、知情告知同意书15.37％、控制性超促排卵监测表10.30％、采卵手术相关记录10.19％、ART门诊病案首页7.14％、其他项目4.96％、胚胎实验室相关记录1.74％、移植手术相关记录1.36％、病程记录/病例讨论0.60％.结论 缺陷率最高的为患者夫妇双方病史记录的欠缺,其次为知情告知同意书项目填写不全、控制性超促排卵监测表有漏填项目以及采卵手术相关记录不完善等问题.医院需要加强人类辅助生殖技术各项诊疗规范学习、健全病历质控管理体系等,促进病历书写质量提升,进而提高医院的医疗质量和医疗服务水平.

    病历书写人类辅助生殖技术缺陷质量对策

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    PDCA对某院DRGs指标改善的分析

    张剑非
    22-25,112页
    查看更多>>摘要：目的 通过PDCA质量控制管理模式对住院病案首页数据质量进行精细化管理,旨在加强和改善某院DRGs指标,为提升医院高质量发展新效能提供数据支持.方法 选取某院2020年1月1日-2020年12月31日未采用PDCA质量控制管理前的20 751例住院病案首页作为对照组,2021年1月1日-2022年12月31日采用PDCA质量控制管理后的46 901例住院病案首页作为研究组.通过北京地区住院医疗服务绩效评价平台,提取全院及服务航空医学有代表性的心内科与泌尿外科,以及床位数最多的骨科与呼吸科,同时提取全市三级综合医院DRGs相关指标数据,包括入组率、DRGs组数、CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险死亡率.结合实施前DRGs指标情况,设定7个目标值,并进行对比分析.结果 实施PDCA质量控制管理后,某院2021年和2022年的入组率均达到99.8％,CMI均达到1.05.2021年比2020年入组病例数增长率达到20.95％,低风险死亡率下降率达到70％,费用消耗指数下降率达到4.67％,时间消耗指数下降率达到2.65％.2022年与2021年相比,入组病例数下降率达到12.89％,低风险死亡率下降率达到33.3％,费用消耗指数下降率达到9.8％,时间消耗指数下降率达到5.45％.DRGs组数到2022年比全市三级综合医院少了 212组,且时间消耗指数仍高于全市平均水平.在心内科、泌尿外科、骨科、呼吸科中≥4个指标达到了目标值.结论 运用PDCA质量控制管理可以持续改善医院的DRGs指标.有利于加强医院的医疗质量管理、缩短住院时间、控制医疗费用和提高医疗技术水平,更能有效提升医院的医疗服务能力.

    PDCADRGs高质量发展效果分析

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    外科住院医师医患沟通能力现状调查与影响因素分析

    董浩陈超虞燕波
    26-28页
    查看更多>>摘要：目的 了解外科住院医师的医患沟通能力现状及影响因素,为进一步优化外科住院医师的医患沟通能力培养方案提供参考.方法 采用整群调查的方式,于2022年1月1日-2022年6月30日期间对北京市在培的1903名外科住院医师进行问卷调查.问卷由一般信息问卷、医患沟通能力调查问卷、医患沟通能力影响因素问卷3部分组成.采用描述性统计分析和多元线性回归分析数据.结果 外科住院医师医患沟通能力得分为(3.44±0.25)分.6个维度中,确认信息能力维度得分最高(4.04±0.75)分、体会感受与反馈能力维度得分最低(2.52±0.63)分.多元线性回归模型显示招录届别、人员类型、性别、学历、医患沟通态度、知觉行为控制、沟通意图是影响医患沟通能力的主要因素.结论 外科住院医师的医患沟通能力有待进一步提升,招录届别、人员类型、性别和学历是影响医患沟通能力的人口学因素,医患沟通态度、知觉行为控制和沟通意图是影响医患沟通能力的人文因素.

    外科,医院医师人际沟通调查和问卷

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