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中华重症医学电子杂志（网络版）
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季刊

中华重症医学电子杂志（网络版）/CSTPCD
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    神经重症医师核心知识和能力：基于德尔菲法及名义小组法的中国专家共识

    中国医师协会重症医学医师分会神经重症专业委员会国家神经系统疾病医疗质量控制中心神经重症委员会
    1-8页
    查看更多>>摘要：神经重症是集重症医学与神经科学为一体的新兴交叉学科。我国神经重症专科起步较晚，从业医师专业背景复杂且所掌握的知识技能差异较大，有进行专科培训的迫切需求，但目前我国尚无规范化的神经重症专科培训项目。根据既往国内外专科培训的成功经验，建立规范的专科培训前应当优先确定该专业必备的核心知识和能力。国家神经系统疾病医疗质量控制中心联合中国医师协会重症医学医师分会神经重症专业委员会组成工作小组，通过正式的共识方法（改良的德尔菲法和名义小组法）构建了本共识。工作组首先整理既往指南，而后发布网络调查问卷。问卷共计收到来自33个省、市、自治区的1094个回复。经过整理后形成了包含329个能力条目的列表。经过5轮的名义小组投票和1轮公示，最终形成了包含198个核心知识和能力条目的共识（54条神经系统疾病，64条全身各系统疾病，42条监护及操作技术，20条专业素养及医疗管理，5条伦理与法规，3条科研方法及认证，10条评分系统）。该共识可以为未来进行规范化的神经重症专科培训提供参考。

    神经重症医学培训核心能力改良的德尔菲法名义小组法

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    再议俯卧位通气的时机

    尹承芬徐磊
    9-13页
    查看更多>>摘要：患者在俯卧位状态下进行呼吸支持的技术称为俯卧位通气（PPV），PPV具有促进塌陷肺泡复张、改善通气血流比、改善呼吸系统顺应性、利于分泌物引流，以及减少呼吸机相关性肺损伤（VILI）的优点，但PPV启动时机缺少统一指征。目前急性呼吸窘迫综合征（ARDS）机械通气指南推荐对中重度ARDS患者实施PPV，鉴于VILI使ARDS复杂化，对于传统ARDS，PPV应尽早实施；对于体外膜肺氧合（ECMO）支持的ARDS患者，建议在有条件的中心，在ECMO支持早期开始实施PPV。对于气管插管的低顺应性型新冠肺炎患者实施PPV的时机可参考传统ARDS患者。关于新冠肺炎患者清醒PPV的时机逐渐前移，只要新冠肺炎患者无清醒PPV的禁忌证，且患者可耐受，即使氧合无明显降低，亦可开始PPV。

    俯卧位通气时机急性呼吸窘迫综合征新冠肺炎体外膜肺氧合

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    2021版拯救脓毒症运动指南：早期复苏的八大“陷阱”

    吴宗盛谢剑锋邱海波
    14-18页
    查看更多>>摘要：拯救脓毒症运动（SSC）指南自2004年首次发布至今已更新5版。SSC指南不断推动人们对脓毒症的认知，并在一定程度上提升了对脓毒症的救治水平，是当前指导脓毒症临床诊疗的重要依据。然而，新版指南在脓毒症休克的早期复苏方面仍存有明显不足，相关建议易被误读误用。本文就2021版SSC指南的八个“陷阱”及相关循证医学证据做一评述。

    拯救脓毒症运动早期复苏循证医学

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    反转触发：易被忽视的人机不同步

    李宏亮周建新
    19-24页
    查看更多>>摘要：在众多的人机不同步类型中，源于呼吸拖带所致的反转触发是一种较为独特的存在，除具有高度的隐匿性之外，如果成功触发呼吸机导致呼吸叠加，将会在控制性机械通气的预期之外提供更大的潮气量和更高的跨肺压，从而引起呼吸机相关肺损伤，并且对膈肌功能也产生一定的影响。本文从流行病学、病理生理学机制、临床意义及分型、识别及干预措施等角度对其研究现状进行综述，旨在提高临床医师的重视程度，并希望以此推动相关临床及基础研究的开展。

    人机不同步反转触发呼吸叠加机械通气呼吸拖带

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    呼吸驱动及呼吸努力床旁评估的研究进展

    常炜刘玲
    25-29页
    查看更多>>摘要：过强的呼吸驱动和呼吸努力可导致肺损伤和膈肌损伤，因此在辅助通气过程中监测呼吸驱动和呼吸努力尤为重要。临床实践中，膈肌电活动和气道阻断压可用来监测呼吸驱动；而食管压和呼气阻断可用来监测呼吸努力。临床上可通过调整呼吸支持力度、镇静剂量和肌松程度来调控适当的呼吸驱动及呼吸努力，以实现肺和膈肌保护性通气策略，防止呼吸机相关肺和膈肌功能损伤。

    呼吸驱动呼吸努力肺保护性通气策略呼吸机相关肺损伤

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    实时肺通气评估肺电阻抗成像技术在重症患者中的应用

    黄伟祥桑岭
    30-34页
    查看更多>>摘要：合适的肺通气评估对重症患者的管理非常重要，但目前的监测方法无法完全满足临床需求。肺电阻抗成像是一种新兴的床旁监测技术，具有无创、无辐射、可持续评估患者的区域性肺通气功能等优点，已经在临床中得到开展。笔者基于目前的研究结果与临床体会，分析肺电阻抗成像技术在床旁对重症患者进行肺通气实时评估的热点问题，介绍实践中的体会，为同道提供参考。

    肺电阻抗成像肺通气重症患者

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    电阻抗断层成像监测俯卧位通气的发展现状

    王晶晶谢晖王瑞兰
    35-39页
    查看更多>>摘要：俯卧位通气（PP）是治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）重要的呼吸支持手段，现已有大量的临床研究表明：PP能改善ARDS患者的预后。PP能改善氧合、进而降低病死率，主要是由于俯卧位后能改善患者病变肺组织通气-血流比。电阻抗断层成像技术（EIT）的技术特点使其能对俯卧位患者进行床旁监测，可动态观察俯卧位时肺通气、肺血流灌注的变化，进而判断PP的效果，从而指导临床治疗。本文通过对EIT技术以及临床应用，尤其是其在PP中的应用研究进行综述，旨在提高对EIT监测技术的认识，更好地理解PP改善氧合的呼吸生理学机制，促进EIT技术在PP中更高效精准的应用。

    电阻抗断层成像俯卧位通气通气血流比

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    体外二氧化碳清除技术的重症应用场景

    夏金根胡诗雨
    40-45页
    查看更多>>摘要：体外二氧化碳清除（ECCO2R）是一种体外生命支持技术，通过体外膜肺（“人工肺”）清除机体过多产生的二氧化碳（CO2），以降低患者通气需求和呼吸机支持水平。随着体外生命支持相关技术的改进和临床经验的增多，最近研究提示ECCO2R在多种重症场景中具有重要的潜在价值，但亟待大样本临床研究进一步规范其临床指征及其床旁管理。本文通过文献复习和笔者经验，综述了ECCO2R在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、肺移植围术期和哮喘持续状态等重症应用场景中的应用价值，以期为ECCO2R在重症场景中的应用提供更多参考。

    体外二氧化碳清除急性呼吸窘迫综合征慢阻肺急性加重肺移植围术期哮喘持续状态

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    肌肉组织特异性miRNA与机械通气患者膈肌功能及撤机结局的关系

    张俊谊徐晓婷刘玲
    46-53页
    查看更多>>摘要：目的:探讨血浆中肌肉组织特异性miRNA-1、miRNA-206与机械通气患者膈肌功能的相关性及对患者撤机结局的预测价值。方法:纳入2018年5月至2019年2月在东南大学附属中大医院重症医学科接受有创机械通气治疗＞12 h的患者57例。留置膈肌电极导管监测膈肌电活动（EAdi），在持续气道正压通气（CPAP）模式下根据膈肌电信号测量患者神经通气效能（NVE）及神经机械效能（NME），超声测量患者膈肌活动度（EXdi）及膈肌厚度变异率（TFdi）。每日8∶00筛查患者是否符合撤机前条件，符合条件的患者进行30 min的低水平CPAP的自主呼吸试验（SBT），通过后予以撤机拔管并随访撤机结局。在机械通气第1天留取患者外周血标本并保存，采用实时荧光反转录-聚合酶链反应（qRT-PCR）检测血浆miRNA-1及miRNA-206表达水平。根据撤机结果将患者撤机结局分为简单撤机（20例）和非简单撤机（37例，其中困难撤机20例，延迟撤机17例），比较2组患者膈肌功能及血浆miRNA-1、miRNA-206，探讨对撤机结局有显著影响的因素并做预测价值比较。变量相关性采用Pearson相关分析。结果:57例机械通气患者，膈肌功能障碍（DD）的发生率为64.91%（37/57）。非简单撤机组患者机械通气第1天NVE、NME及血浆miRNA-1及miRNA-206水平均显著低于简单撤机组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。血浆miRNA-1水平与NVE、NME及EXdi、TFdi无相关性（r=0.169，P=0.210；r=0.138，P=0.306；r=-0.056，P=0.255；r=0.127，P=0.345）；血浆miRNA-206水平与NVE及NME呈正相关（r=0.316，P=0.020；r=0.378，P=0.005），与EXdi、TFdi无相关性（r=-0.029，P=0.838；r=-0.059，P=0.672）。NVE、NME及血浆miRNA-1及miRNA-206水平对非简单撤机阳性预测的ROC的AUC在0.8以上，其中血浆miRNA-206水平ROC的AUC最大，为0.8608（95% CI：0.7574~0.9642），其cut-off值为42.5，敏感度为81.2%，特异度为85.0%。结论:机械通气患者第1天血浆肌肉组织特异性miRNA-1、miRNA-206与膈肌功能相关，可能对撤机结局具有良好的预测价值。

    机械通气撤机结局血浆肌肉组织特异性miRNA膈肌功能

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    T管与PSV自主呼吸试验对重症患者成功撤机后临床转归的影响——一项回顾性队列研究

    朱秀芬韦碧琳郑慧芳丁林芳...
    54-61页
    查看更多>>摘要：目的:比较低水平压力辅助通气（PSV）与T管进行自主呼吸试验（SBT）对机械通气患者成功撤机后临床转归的影响。方法:回顾性分析2019年1月至2020年12月中山大学附属第一医院重症一科收治的253例机械通气时间在24 h至2周内的重症患者。所有患者均成功通过SBT并拔除气管插管，根据拔管前SBT方法分为PSV组和T管组。比较2组拔管后呼吸衰竭发生率、呼吸衰竭发生时间、呼吸衰竭发生原因、再插管率、拔管时间、拔管后ICU停留时间、机械通气时间、ICU住院时间、入ICU后至拔管前时间、在院时间、在院全因病死率等临床转归的差异。结果:2组在呼吸衰竭发生率、呼吸衰竭发生时间、再插管率、住院病死率、在院时间上比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。与T管组相比，PSV组从开始SBT至拔除气管导管时间明显更短，机械通气时间［2.9（1.7，4.8）d vs 3.9（1.8，6.3）d］及ICU住院时间均更短［6.2（3.9，10.8）d vs 8.8（4.5，12.5）］，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论:机械通气患者撤机时SBT采用PSV法更有利于加快撤机进程，减少机械通气时间并缩短ICU住院时间，不增加拔管后呼吸衰竭发生率。

    机械通气自主呼吸试验压力辅助通气T管撤机呼气末正压

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