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中国病案
中国病案

月刊

1672-2566

mrzazhi@chmra.org

010-65916817/85231071

100020

北京市朝阳区白家庄路8号首都医科大学附属北京朝阳医院

中国病案/Journal Chinese Medical RecordCSTPCD
查看更多>>本刊是我国医学病案学与病案信息管理学科的专业学术期刊。主要任务是贯彻我国卫生工作方针政策，进行学术交流，传播病案信息管理经验，普及与提高病案信息科学知识，介绍国外卫生信息管理的新进展，交流促进国际疾病分类（ICD－10）在医院病案统计工作中应用的经验，促进医院病案信息管理的现代化，发展病案信息管理科学，为卫生改革与发展服务。当前在党的三个代表思想指导下，为宣传贯彻科学发展观、落实“医院管理年”、提高医疗服务质量、保障医疗安全，为卫生改革与发展做好服务工作。本刊以病案信息管理和医院管理工作者、临床医务人员为主要对象。
正式出版
收录年代

    病案复印线上邮寄与传统邮寄的实用性探讨

    葛冬娜袁蕊
    1-3页
    查看更多>>摘要：传统线下邮寄方式存在着弊端,如受时间、地域、证件等较多条件限制,不能随时随地为患者办理业务,预付收费方式也不够合理.本着以患者为中心的思想,某院进行了邮寄业务改革,由微信公众号线上办理方式取代了传统线下邮寄方式.回顾改革前后2年复印工作的变化,并针对延迟邮寄的病案进行统计分析,对比新旧邮寄方式的利弊,找出新邮寄方式需要改善的问题.结果显示线上邮寄方式复印人数占出院人数的比例是传统方式的2倍多,并且线上方式总复印页数明显高于传统方式,差异有统计学意义.邮寄方式的改革受到了广大患者的支持认可,病案复印工作的重点由线下向线上转化.线上邮寄可以节省患者及家属的往返时间、减少医患矛盾、提高病案邮寄办理效率,是病案工作的发展趋势.但是线上方式存在延迟邮寄等重要问题,需要针对延迟邮寄的主要原因如病案不完整、邮寄线上审核出错、邮寄内容有异议但与患者电话沟通不上等方面进行重点整改,还可以扩展线上业务渠道与范围使线上邮寄发展成为实用性更高的病案复印服务模式.

    病案复印邮寄微信公众号

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    三级公立医院绩效考核背景下住院病案首页的监管成效

    周一春唐子豪
    4-7页
    查看更多>>摘要：目的 分析三级公立医院绩效考核指标及内涵,提高住院病案首页填写质量,促进医院精细化管理.方法 2019年底基于三级公立医院绩效考核指标体系对全员进行住院病案首页培训,随机抽取某院2019年1月1日-2019年12月31日(培训前)和2020年1月1日-2020年12月31日(培训后)各5000份的住院病案首页进行质量检查,并采用SPSS 26.0进行统计分析.结果 住院病案首页相对于培训前,培训后2020年的住院病案首页整体质量显著优于培训前2019年.A、B、C、D四类项目的错误已实现跳崖式减少,整体病案首页优秀率上涨了 25.44％,基本信息和诊疗信息缺陷率分别由54.54％和36.35％下降为49.55％和30.82％.此外基本信息中的D类项目中地址以及诊疗信息中的A类项目中疾病诊断和手术操作的缺陷率也分别由59.26％和36.35％降至58.91％和30.82％.结论 建立以三级公立医院绩效考核住院病案首页指标为导向的住院病案首页质量监控体系,通过对全院医务人员的培训、信息系统的优化、奖惩机制的建立以及病案的督查管理,有助于持续提高住院病案首页质量,为三级公立医院绩效考核奠定了坚实的基础.

    住院病案首页质量控制持续改进

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    苏州某专科医院住院病案首页存在问题分析与对策研究

    方敏霞李磊
    7-10页
    查看更多>>摘要：目的 对近3年抽查的住院病案首页质量情况进行汇总分析,并提出提高住院病案首页质量的对策.方法 采用描述性分析的方法,从2020年1月1日-2022年12月31日出院病案中按照专业和比例随机抽取共计2401份,对抽取的住院病案的质控情况进行整理归类,将检查出的654份住院病案首页缺陷发生的总体情况、项目、科室等要素进行采集汇总,相关数据用Excel 2019进行统计分析.结果 该医院住院病案首页缺陷占比27.24％;分项统计中ICD编码缺陷率居首位,占比为34.09％;手术科室中烧伤整形科住院病案首页缺陷率最高,占比为9.93％;非手术科室中血液科住院病案首页缺陷率最高,占比为13.12％.结论 某院住院病案首页缺陷率偏高,编码缺陷率居首;床位周转快,手术操作多的科室住院病案首页质量不高;通过加强培训、强化编码全链条纠错、完善考核机制、提升信息化水平等措施,提升医院住院病案首页质量.

    住院病案首页问题分析对策研究

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    六西格玛管理在呼吸科护理记录改进中的应用

    田雪夏婕李秀军李江岳...
    10-12页
    查看更多>>摘要：目的 采用六西格玛管理法改进某院呼吸科电子护理记录单,以提高护理记录单书写质量.方法 某三甲医院呼吸科于2021年10月1日实施六西格玛法管理电子护理记录单,随机抽取某院呼吸科2021年1月1日-2021年9月30日患者护理记录单150份作为实施前组,随机抽取2021年11月1日-2022年7月31日患者护理记录单150份作为实施后组.采用SPSS 21.0比较2组护理记录单书写质量及缺陷发生率,比较实施前后护理人员专科知识掌握和护理记录书写能力.结果 实施后组护士专科知识掌握(95.06± 8.41)分、护理记录书写能力考核成绩(96.13±8.56)分均高于实施前(89.69±8.76)分、(88.07±8.69)分,差异有统计学意义.六西格玛管理法实施后护理记录出现医护记录不一致、护理记录与病情不符、护理措施无效果评价、未体现专科特点、未使用医学术语和护理记录不完整等缺陷例数均明显少于实施前,差异有统计学意义.护理记录书写质量评分实施前组(92.12±3.98)分高于实施后组(85.02±4.82)分,差异具有统计学意义.结论 六西格玛管理法可提高呼吸科电子护理记录单书写质量,减少护理记录缺陷发生率,提高护理人员专业知识,值得进一步推广应用.

    呼吸科电子护理记录单六西格玛改进措施效果

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    基于ADRG人组的妇科主要手术操作分类缺陷分析

    杨佳雯陈俐陈阳王浩...
    12-16页
    查看更多>>摘要：目的 分析某院妇科ADRG入组误差ICD分类中的问题,提高住院病案首页数据质量.方法 根据四川省DRGs评价管理系统反馈的2020年1月1日-2022年12月31日某院妇科4683位出院患者的分组明细,共23个专科ADRG,各ADRG组随机抽取50例,合计1150份病案进行回顾性分析.检查住院病案首页主要诊断、主要手术操作分类及ADRG入组的准确性,修正错误的ICD编码,核对修正前后的ADRG入组差异,分析致ADRG入组误差的ICD分类缺陷问题,对缺陷问题基于Excel 2017进行数据整理、分类和筛选、比对,并分析分类缺陷的原因.结果 通过自查自纠发现107份病案ADRG人组有误,无主要诊断分类缺陷,DRGs分组方案缺陷21份,而主要手术操作分类缺陷86份,占总缺陷病案80.37％.主要手术操作分类缺陷包括:临床医师漏填主要手术14份,名称填写不规范31份,主要手术操作选择错误23份;编码员漏编码5份,编码员错误编码13份.结论 妇科ADRG入组误差主因是主要手术操作分类缺陷所致,包括临床医师住院病案首页填写错误和编码员专业技能问题.应持续开展住院病案首页专项质控,加强临床医师病案信息填写规范培训,强化编码员责任意识,积累临床知识,保证住院病案首页数据质量;同时促进DRGs分组方案的更新完善,为专科医疗服务能力评价与DRGs付费提供准确的数据基础.

    DRGsADRG手术操作分类编码质量

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    有氧运动计划记录单在老年慢性阻塞性肺疾病患者护理中的应用

    朱仕芳高春英张怡
    16-18,22页
    查看更多>>摘要：目的 探讨有氧运动计划记录单在老年慢性阻塞性肺疾病患者护理中的应用效果.方法 选取2020年6月1日-2022年5月31日某院老年慢性阻塞性肺疾病患者120例,采用信封法将所有患者分为2组,对照组和研究组各60例.对照组采用常规运动宣教,研究组采用有氧运动计划记录单进行运动训练.3个月后,比较2组肺功能指标、运动耐力及呼吸困难程度.结果 干预后研究组第1秒用力呼气量(FEV1)(1.38±0.30)L、呼气峰值流速(PEF)(3.74±0.33)L/S及第1秒用力呼气量占用力肺活量比率(FEV1/FVC)(67.84±5.39)％与对照组 FEV1(1.05±0.27)L、PEF(3.74±0.33)L/S 及 FEV1/FVC(52.07± 4.63)％比较均有改善,具有统计学意义.干预后研究组无氧阀(AT)(14.38±2.82)ml/kg/min、最大摄氧量(V02max)(16.42±3.75)ml/kg/min 及 6 分钟步行试验(6MWT)(434.69±24.82)m 与对照组 AT(10.17± 2.75)ml/kg/min、VO2max(12.31±3.82)ml/kg/min 及 6MWT(402.83±23.91)m 比较均有改善,具有统计学意义.研究组呼吸困难程度0级占比(25.00％)、1级占比(43.33％)与对照组(5.00％、16.67％)比较明显升高,3级占比(6.67％)、4级占比(3.33％)与对照组(28.33％、23.33％)比较明显降低,具有统计学意义.结论 有氧运动计划记录单的应用,使有氧运动计划得以有效实施和及时干预,老年COPD患者的肺功能、运动耐力及呼吸困难得以改善,有助于提高老年COPD患者的生活质量.

    有氧运动计划记录单慢性阻塞性肺疾病肺功能运动耐力呼吸困难程度

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    基于人工智能病案质控系统质控指标构建及效果评价

    史森中刘洋周超向华...
    19-22页
    查看更多>>摘要：研究旨在探讨人工智能电子病历质控系统质量控制指标的构建,着重研究指标的筛选和自然语言结构化处理等.在基于各级主管部门颁布的政策文件、标准规范形成质控指标的初步构建基础上,将这些粗略且多样性的质控指标进行处理,形成更加客观的质量控制指标,包括定量维度和定性维度指标.在此基础上通过对电子病历中的诊断和医嘱等关键信息进行数据清洗、量化归类和自然语言结构化处理,实现病案质控指标的自动分析、错误检测和质量评估.最后通过建立中文病案分词引擎,提升病案的分词效果.基于该策略下构建人工智能的电子病历质量控制系统,能较为准确有效识别电子病历中的潜在质量问题,在病案质控工作中能起到显著的辅助效果.为基于人工智能电子病历质量控制产品的设计提供参考.

    电子病历人工智能质量控制策略

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    循环系统疾病ICD-11对比ICD-10的分类进展

    牟海燕李国静罗建莫春梅...
    23-26页
    查看更多>>摘要：对比分析ICD-11(202301版)第11章循环系统疾病与我国现行使用的ICD-10(2008版)第9章循环系统疾病的异同.在疾病覆盖范围方面ICD-11将急性风湿热、部分脑血管病、食管静脉曲张等不由心脏病专家诊疗的疾病转移到了其他章.在编码容量方面ICD-11的类目、亚目和有效码数量均大幅增加.此外ICD-11对高血压、冠状动脉粥样硬化、肺动脉高压等疾病的分类进行了更新,并根据医学发展改变了很多疾病的分类轴心,部分疾病使用后组配来体现其在ICD-10中的原分类轴心;ICD-11第11章涉及的后组配维度较多,如病因、侧性、严重程度等,其中病因为强制性后组配,部分疾病可能涉及多个维度后组配.ICD-11在循环系统该章的疾病表达更细致、更加符合临床需求.相较于ICD-10,ICD-11对循环系统疾病进行了较大调整,相关工作者应及时关注其变化,为我国顺利从ICD-10过渡到ICD-11奠定基础.

    循环系统疾病ICD-11ICD-10对比

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    恶性肿瘤C76类目常见编码错误案例分析

    梁丹梅卢婷龚小玲黄庆文...
    27-29页
    查看更多>>摘要：目的 分析某医院近3年恶性肿瘤编码于C76类目(其他和不明确部位的恶性肿瘤)的典型错误案例,提高恶性肿瘤编码准确率.方法 从住院病案首页管理系统中检索2020年1月1日-2022年12月31日3年期间主要诊断编码为C76类目的病案共53例,由3名编码员和1名病理科副主任医师,依据ICD肿瘤编码规则逐一核查.结果 共有49份病案主要诊断编码错误使用C76类目,错误率为92.45％.修正后分类于以下几个类目:结缔组织和软组织恶性肿瘤、皮肤黑色素瘤和皮肤其他恶性肿瘤、口腔恶性肿瘤各12例,错误占比均为24.49％;女性生殖器官恶性肿瘤、淋巴结和其他部位的继发恶性肿瘤、结缔组织和其他软组织动态未定或动态未知的肿瘤各4例,错误占比均为8.16％;B-细胞淋巴瘤1例,错误占比为2.04％.结论 主要诊断错误编码于C76类目的前3位发生在结缔组织和软组织恶性肿瘤、皮肤黑色素瘤和皮肤其他恶性肿瘤、口腔恶性肿瘤等病种,多为编码年资5年以下的编码员出现错误.部分临床医师书写不规范肿瘤诊断、编码员病理学和解剖学知识欠缺,不熟悉肿瘤编码规则和不认真阅读手术记录,是造成错误编码于C76类目的主要原因,加强肿瘤诊断书写和疾病编码的培训与质控是降低编码错误率的关键.

    C76类目解剖部位肿瘤形态学诊断书写编码质量

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    ICD-11循环系统疾病分类更新和应用规则解析

    崔胜男张萌苏姗娜
    29-33页
    查看更多>>摘要：ICD-11对循环系统疾病的分类章节、分类结构和编码规则进行了一些调整,急性风湿热(I00-I02)一组类目在ICD-11中移至第1章某些感染性疾病或寄生虫病中;脑血管疾病(I60-I69)被重新分类到第8章神经系统疾病;痔(I84)、食管静脉曲张(I85)分类于消化系统疾病章节.ICD-11中的循环系统章节增加了许多新临床概念,也进行了一些重组,例如低血压(I95)单独列为一节,冠状动脉疾病重组为单独一节,操作后的循环系统疾患一节扩大了术后疾病部分.对于具体的疾病而言,原发性高血压(I10)、肺动脉高压的分类更加细化;心脏瓣膜病、急性心肌梗死的分类轴心改变;冠状动脉粥样硬化(I25.1)采用后组配的编码方式多维度表示疾病属性;涉及医疗安全的操作后的疾患采用三组分的簇编码模型等.与ICD-10相比,ICD-11更贴近临床,对疾病的表达更加全面、精细和灵活,更能满足医疗数据信息化和医疗质量安全管理的需求.

    ICD-11循环系统疾病应用规则优势

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