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期刊信息/Journal information
中国病案
中国病案

月刊

1672-2566

mrzazhi@chmra.org

010-65916817/85231071

100020

北京市朝阳区白家庄路8号首都医科大学附属北京朝阳医院

中国病案/Journal Chinese Medical RecordCSTPCD
查看更多>>本刊是我国医学病案学与病案信息管理学科的专业学术期刊。主要任务是贯彻我国卫生工作方针政策，进行学术交流，传播病案信息管理经验，普及与提高病案信息科学知识，介绍国外卫生信息管理的新进展，交流促进国际疾病分类（ICD－10）在医院病案统计工作中应用的经验，促进医院病案信息管理的现代化，发展病案信息管理科学，为卫生改革与发展服务。当前在党的三个代表思想指导下，为宣传贯彻科学发展观、落实“医院管理年”、提高医疗服务质量、保障医疗安全，为卫生改革与发展做好服务工作。本刊以病案信息管理和医院管理工作者、临床医务人员为主要对象。
正式出版
收录年代

    基于事故风险分析的医院病案科应急预案的探讨

    冯钰宁
    1-2,74页
    查看更多>>摘要：病案科应急预案适用范围是发生电脑网络系统被非法入侵、火灾等事故时的应急救援工作,预案编制目的是高效有序开展抢险救援,尽快恢复工作秩序,工作原则是以人为本、人与病案兼顾、统一领导,科室现场应急指挥职责是负责与医院应急总指挥联系、组织实施预案.病案科存在网络信息安全、火灾、浸水、触电、失窃、治安及地震等七种事故风险,应对这些风险事故的主要应急措施包括:对网络病毒险情采取隔离网络或隔离中毒计算机措施,对火灾险情采取灭火、排除有毒烟气、转移受威胁病案等措施,对漏水浸水险情需要切断来水并尽快将水淹病案干燥处理,对失窃及治安险情需要及早报告医院及报警.事故善后工作主要是恢复病案信息数据、稳定员工情绪、恢复正常工作秩序.应急预案附则列明应急通讯具体联系方式、科室备用钥匙存放地点、应急疏散通道、伤员急救方法等.科室定期组织员工学习应急预案、定期演练预案内容及适时修改完善预案.

    病案病案管理应急预案事故风险分析

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    住院病案质控数字化转型的实践与思考

    蒋菁吴松易石坚李彬...
    3-5页
    查看更多>>摘要：目的 探讨在新建医院实施"住院病案质控数字化转型"的实践效果,提高病案质控效能,提升病案质量.方法 通过改造病案质控系统,实施住院病案质控数字化转型,调取实施前2023年4月1日-2023年6月30日5902份系统质控及1823份人工质控的病案质控数据和实施后2023年7月1日-2023年9月30日6830份系统质控及1935份人工质控的病案质控数据,比较两组科级病案质控率、科级病案质控整改率、院级病案质控率、院级病案质控整改率、病案时效性质控项目缺陷率、病案内涵质控项目缺陷率的变化.结果 科级病案质控率、科级病案质控整改率由实施前的9.76％、89.93％提高至实施后的16.47％、96.18％,P＜0.05,差异具有统计学意义;院级病案质控率由21.13％降至11.86％,院级病案质控整改率由96.87％提高至99.38％,P＜0.05,差异具有统计学意义;病案时效性质控项目:全量病历书写时效性、入院记录24小时内完成、手术记录24小时内完成的缺陷率由实施前的15.99％、3.21％、25.60％降至实施后的12.11％、2.55％、22.79％,P＜0.05,差异具有统计学意义;病案内涵质控项目:术前讨论记录、术前小结、术后首次病程记录、手术记录、三级查房记录、会诊记录、危急值记录、住院超30天患者病案记录的缺陷率由实施前的 15.26％、10.09％、13.50％、7.28％、5.65％、17.55％、9.68％、31.62％降至实施后的 9.79％、1.80％、8.21％、4.05％、4.24％、12.43％、2.54％、15.11％,P＜0.05,差异具有统计学意义.结论 "住院病案质控数字化转型"在提高病案质控效能,提升病案质量上均有明显的促进作用,可为其他医院的病案质量控制提供借鉴和参考.

    住院病案质控数字化可视化时效性内涵质控

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    基于公立医院绩效考核下的住院病案首页质控分析

    徐旭东张莉
    5-8页
    查看更多>>摘要：目的 通过对住院病案首页质控的数据进行分析和改进,提升住院病案首页填报质量,保证住院病案首页数据统计的准确性.方法 对2022年1月1日-2022年3月31日出院的12 971份住院病案首页进行回顾性质控,通过PDCA质控循环管理后,再对2023年1月1日-2023年3月31日12 529份病案进行质控,追踪质控效果.将收集到的两组数据用SPSS 27.0统计分析软件进行处理与分析,对两组的各项缺陷率进行比较,采用x2检验分析,以P＜0.05表示差异有统计学意义.结果 通过质控并提出措施进行改进,住院病案首页的总体缺陷率由24.45％下降到10.51％,P＜0.001.患者信息由10.43％下降到4.53％,其中地址不详由3.95％降到2.08％,职业不符由3.56％降到1.72％,出生地、籍贯错误由3.36％降到1.10％;与诊断相关内容由5.48％下降到3.20％,其中主要诊断选择错误缺陷率由2.51％下降到1.72％,病理信息遗漏由0.86％下降到0.31％,出院转归错误由0.73％下降到0.22％;手术操作相关内容由3.25％下降到0.93％,其中手术级别错误由1.26％下降到0.44％,主要手术操作错误由1.06％下降到0.28％,手术顺序错误由0.97％下降到0.22％,其他手术操作错误由0.48％下降到0.20％;其他相关内容由5.72％下降到2.76％,其中签名不完整由4.42％下降到2.69％,单病种管理缺陷率由1.60％下降到0.44％,临床路径管理错误由0.60％下降到0.22％.结论 改进质控体系后住院病案首页填报质量得到提升,但是仍需要完善质控措施,特别是需要建立各部门人员之间的协作.

    公立医院绩效考核住院病案首页质控

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    住院病案首页质量管理问题及对策

    王志杰康国
    8-10页
    查看更多>>摘要：目的 分析住院病案首页质量管理现状,发现问题并提出针对性解决对策,为完善住院病案首页质量管理工作提供参考及依据.方法 抽取2021年1月1日至2022年12月31日某医院各临床科室病案10 524份,包括2021年4923份与2022年5601份,比较2021年与2022年住院病案首页缺陷(漏填、错填)情况、住院病案首页缺陷类别(患者基本信息、住院过程信息以及诊疗信息),分析住院病案首页缺陷类别构成比.结果 2022年住院病案首页漏填率、错填率及缺陷总发生率低于2021年,差异有统计学意义(P＜0.05);缺陷份数2181份,缺陷项目2882项,其中缺陷构成比最高的是诊疗信息74.05％,其次是住院过程信息13.08％,患者基本信息12.87％;漏填率最高的是颅脑损伤昏迷时间55.56％,其次是新生儿出生体重2.14％;错填率最高的是手术及操作7.52％,其次是主要诊断5.25％;缺陷率最高的是颅脑损伤昏迷时间55.56％,其次是手术及操作9.06％;2022年住院病案首页患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息缺陷发生率低于2021年,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 住院病案首页质量管理并不理想,可通过健全相关管理制度、建立住院病案首页质控网络、改进管理方法、构建诊疗信息库、增加病案与临床交流途径等对策减少住院病案首页缺陷,提高住院病案首页质量.

    住院病案首页管理问题对策

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    高质量病案信息数据助力医院运营效率提升

    郭更房杨子希蔡奕杉李天舒...
    11-12,88页
    查看更多>>摘要：国家卫生健康委印发《病案管理质量控制指标(2021年版)》(以下简称"病案质控指标"),病案质控指标共包括5个方面27个指标.在涵盖门诊、住院病案的同时,覆盖病案首页、病案内容、病案归档等病案管理的各个环节,充分考虑指标相关信息的可获得性,便于行业交流和信息统计,适合各级各类医疗机构在管理工作中应用.病案信息管理作为医院精细化管理中重要的一环,不仅能够提供完整的医疗数据信息,还可以通过病案质控指标对医疗质量进行追踪,促进运营效率提升.本文对病案质控指标在运营中的重要性进行阐述,就病案质控指标运用中存在的问题进行分析,提出如何合理运用病案质控指标推动医院运营效率提升.

    病案信息数据质量控制指标医院运营效率提升

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    脑室出血相关手术编码探讨

    郑浩楠代玉琳周姝伶刘凤英...
    13-16页
    查看更多>>摘要：脑室出血是危重的急性脑血管病,多继发于自发性脑出血,且常引发脑积水,手术是治疗脑室出血及相关并发症的主要方式.目前国内对脑室出血相关手术治疗基本框架虽已确定,但随着医学技术的快速发展,医疗理念的推陈出新,衍生出多种术式,编码时对各种术式的鉴别存在难度.通过依据《全国医疗技术项目服务技术规范(2023年版)》、国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作(ICD-9-CM-3,2011版)的编码规则,总结术式核心理念与编码查找路径比较术式之间的异同并举例.相关编码有脑室血肿穿刺术01.09、脑室血肿清除01.39、脑室外引流术02.21、颅内脑室分流02.22、颅外脑室分流02.31-02.39.编码员在实际工作中应深入理解相关术式的临床分类,通过编码分类轴心提取关键信息,结合实际与编码规则进行另编码或省略编码,提高编码的准确性与完整性.

    脑室出血手术编码手术治疗ICD-9-CM-3

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    宫骶韧带悬吊术和阴道骶骨固定术编码探讨

    赖祥朋
    16-18页
    查看更多>>摘要：子宫脱垂及子宫切除后的阴道穹隆脱垂作为盆腔脏器脱垂中常见的类型,其手术治疗方案有很多,主要分为重建手术和封闭手术,其中重建手术的目的是通过对盆底薄弱松弛的支持结构进行重建修复,恢复盆腔脏器解剖结构.根据是否应用移植物网片,又将其分为修复自体韧带顶端悬吊重建手术及应用网片的顶端固定重建手术.通过分析宫骶韧带悬吊术和阴道骶骨固定术的基本原理,探讨这两种术式的手术与操作编码思路、查找方法.宫骶韧带悬吊术和阴道骶骨固定术的编码关键点在于充分理解"术式"和正确分类"部位";保留子宫的宫骶韧带悬吊术和切除子宫的宫骶韧带悬吊术编码为69.22其他子宫悬吊术,保留子宫的子宫骶骨固定术编码为69.22其他子宫悬吊术,切除子宫的阴道骶骨固定术的编码为70.78用移植物或假体的阴道悬吊和固定术,同时应另编码70.9说明移植物类型.

    盆腔脏器脱垂盆底重建手术手术与操作编码宫骶韧带悬吊术阴道骶骨固定术

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    肿瘤类疾病临床诊断术语集的构建与实践

    李晓鹏刘思涵段晓瑾冯佳琪...
    19-21页
    查看更多>>摘要：针对目前存在肿瘤类疾病诊断不规范,导致疾病分类不准确,影响医疗数据的客观性和科学性的问题,基于国际疾病分类(International Classification of Disease,ICD)分类规则,参考世界卫生组织(World Health Organization,WHO)各系统肿瘤分类,并以国家临床版编码库为框架,构建一个规范的、全面的肿瘤类疾病临床诊断术语集,逐步应用于临床实践,并实时进行更新维护.通过构建此临床诊断术语集,规范了医师的疾病诊断书写,使疾病分类更加准确,为公立医院绩效考核、医保付费、医院管理和科研教学等领域提供更加准确和标椎化的数据.

    肿瘤临床诊断术语WHO肿瘤分类ICD-10

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    基于文献检索的多部位恶性肿瘤ICD-10编码规则分析研究

    梁景星周冬梅刘松钊伦演荭...
    21-24页
    查看更多>>摘要：目的 通过对文献系统梳理,总结归纳分析多部位恶性肿瘤ICD-10编码规则,为编码员准确分类提供参考依据.方法 检索2004年1月-2023年6月在中国知网(CNKI)、中文科技期刊全文数据库维普(VIP)及《疾病和有关健康问题的国际统计分类》、《病案信息学》等编码指导手册上发表的关于多部位恶性肿瘤编码规则的文献并进行归纳分析.结果 最终筛选符合条件的文献共7篇,通过文献归纳,多部位恶性肿瘤可分为原发恶性肿瘤伴侵袭或转移、交搭跨越恶性肿瘤、多原发恶性肿瘤及其他的多部位恶性肿瘤四大类,其类型不同,编码规则不同.结论 编码员要理解多部位恶性肿瘤各类型的内涵及编码规则,必要时与病理及临床科室沟通联系,提高多部位恶性肿瘤编码质量.

    多部位恶性肿瘤文献检索编码交搭跨越恶性肿瘤多原发恶性肿瘤

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    某院急诊医学科近3年就诊患者疾病谱分析

    左冬晶刘敏马帅赵丽新...
    25-28页
    查看更多>>摘要：目的 分析某院急诊医学科近3年就诊患者疾病谱,探究大型公共卫生事件对急诊科就诊患者的影响,为合理分配急诊资源提供依据.方法 收集2019年1月1日-2021年12月31日某院急诊患者信息,回顾性分析3年间患者年龄、就诊专业、预检分诊、症状和疾病种类等分布特点.结果 共收集患者521 229例,剔除不符合纳入标准1362例,符合标准病例519 867例.其中男女比例为1:1.16,平均年龄50.76±20.176岁,以60岁～79岁和40岁～59岁年龄段相对集中.与2019年1级、2级、3级、4级患者比较,2020年各级均有下降,分别为-50.99％、-60.18％、-45.47％和-10.71％;2021年分别为-46.54％、-44.44％、-47.35％,+21.13％.按专业分布,2020年度以职业病科、急诊眼科、急诊耳鼻喉科、急诊内科下降最多,分别-57.23％、-45.48％、-41.06％和-30.50％;而急诊外科和急诊妇科在2021年度上涨了3.2％和75.35％.按症状分布,以腹痛、头痛、头晕、胸痛、胸闷、心悸患者逐年上升;发热、咳嗽、呕吐逐年减少;喘憋先下降后上升.按疾病分布,以呼吸道感染性疾病逐年下降,心脑血管疾病逐年上升趋势.1级患者,2019年第一季度到第四季度下降显著;2020年和2021年4个季度基本稳定;1级患者中60岁以上者占比51.3％-73.17％.结论 公共卫生事件常态下急诊患者出现骤然下降后逐渐上升接近恢复常态;老年患者恢复迅速,其中老年重症患者比例较高,特别是心脑血管疾病重症患者.

    公共卫生事件常态化防控分级诊疗病谱分析急诊医学

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