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期刊信息/Journal information
中国病案
中国病案

月刊

1672-2566

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010-65916817/85231071

100020

北京市朝阳区白家庄路8号首都医科大学附属北京朝阳医院

中国病案/Journal Chinese Medical RecordCSTPCD
查看更多>>本刊是我国医学病案学与病案信息管理学科的专业学术期刊。主要任务是贯彻我国卫生工作方针政策，进行学术交流，传播病案信息管理经验，普及与提高病案信息科学知识，介绍国外卫生信息管理的新进展，交流促进国际疾病分类（ICD－10）在医院病案统计工作中应用的经验，促进医院病案信息管理的现代化，发展病案信息管理科学，为卫生改革与发展服务。当前在党的三个代表思想指导下，为宣传贯彻科学发展观、落实“医院管理年”、提高医疗服务质量、保障医疗安全，为卫生改革与发展做好服务工作。本刊以病案信息管理和医院管理工作者、临床医务人员为主要对象。
正式出版
收录年代

    宜宾市病案科室管理现状调查

    朱必刚蒲月英
    1-3页
    查看更多>>摘要：目的 调查宜宾市50家医院的病案科室管理现状,规范病案科档案工作,提高病案科管理人员的专业素养.方法 2023年6月15日通过发放调查问卷的形式,对宜宾市的50家医院进行调查.将数据整理后全部输入到Epidata 3.1系统中,对数据进行描述性分析.结果 在50家随机抽取被调查的医院中,有24家使用了国际疾病分类医保版编码库,20家使用了国家临床版2.0(2022汇总版)编码库.三级医院开展病案邮寄服务的有64.29％,二级医院有52.78％,三级医院全部使用了电子病历,二级医院77.78％使用了电子病历.调研医院中病案管理工作人员以大专及以下学历为主,参加进修的医院有18家.所有调研的医院都对住院病案进行管理,其中9家同时管理住院、门诊、急诊病案.结论 宜宾市病案管理存在的主要问题是病案管理人才和技术人才匮乏;病案的品质管控不力,病案质检率过低.但随着对病案管理工作重视程度的不断加深,宜宾市50家医院病案科的病案管理工作正在逐步提高.

    病案管理情况调查人员水平质控管理

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    德阳市129家医疗机构病案管理现状调查分析

    罗乐钟晓英张昊梁志强...
    4-7页
    查看更多>>摘要：目的 了解德阳市辖区内各医疗机构病案管理科工作现状,为推进全市病案管理科室科学化建设提供客观依据.方法 2023年4月26日-5月21日采用问卷调查方法收集129家医疗机构病案科基本情况、人员配置、业务开展、信息化建设等内容,由各医疗机构实名填写病案管理专业基线调查表.建立数据库,进行描述性分析.结果 129家医疗机构中72家医院病案科室隶属于医务科,占55.81％;30～39岁年龄段病案工作人员占38.18％,本科人员占54.13％,医学相关专业人员占51.00％;实际开放床位数与病案人员比为86.9∶1,开展住院病案首页质控医院占89.15％,主要诊断编码正确率大于90％医院占79.84％;开展线上病案复印预约服务占5.43％,采用数字化扫描的医院仅占7.75％.结论 德阳市部分医疗机构病案管理科室设置不合理,病案管理人员不足,专职人员学历、专业配备不合理,需进一步完善科室隶属,加强人员队伍建设,优化科室人员结构,提升业务能力,同时加强信息化建设,为现代化病案管理提供支撑.

    病案管理现状调查分析

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    PDCA管理不同科室病案迟归档的效果

    迪丽达尔·吾守尔卢武红
    8-11,108页
    查看更多>>摘要：目的 探究不同科室病案迟归档现状,观察戴明环(Plan-Do-Check-Act cycle,PDCA)管理病案迟归档的效果.方法 回顾性选取2021年1月1日-2023年2月28日医院各科室全部出院病案,剔除疫情导致缺失的数据合计331 066人次,分析病案归档的情况,观察出院病案3日以上延迟率,并分析其发生原因,为临床流程管理提出科学合理改进策略.结果 2021年某院出院人次共计184599人次,病案迟归数共计1340份,病案迟归率为0.73％.2022年由于疫情原因仅做了7个月的统计,出院人次共计115 436人次,病案迟归数共计1456份,病案迟归率为1.26％.之后院内逐步应用PDCA管理法,2023年仅收集2个月,出院人次共计31 031人次,病案迟归数共计108份,病案迟归率为0.35％.与PDCA管理法应用前相比,PDCA管理后病案迟归率较低,差异具有统计学意义.结论 迟归档以烧伤科、泌尿外二科、呼吸一科、胰腺外科、肝脏-腹腔镜外科、综合外科/特需外科较为常见,通过PDCA管理法可有效提高病案及时归档率,适宜临床推广.

    不同科室病案迟归档PDCA管理法流程改善管理

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    某大型三甲医院住院病案首页主要诊断正确率影响因素分析

    全华艳罗建莫春梅
    12-15页
    查看更多>>摘要：目的 探讨影响临床医师住院病案首页主要诊断正确率的因素,为提高主要诊断正确率提供参考.方法 收集四川省某大型三甲公立医院住院病案首页2021年6月1日-2022年12月31日的数据,采用三水平Logistic回归模型对临床医师主要诊断正确率的影响因素进行分析.结果 共纳入376 517份出院病历,主要诊断正确率为82.2％.回归模型结果显示培训(第1次培训OR=1.140;第2次培训OR=2.375)、是否转科(OR=0.685)、是否在同一科室重复住院(OR=1.416)、入院病情是否明确(OR=1.326)和是否超长住院(OR=0.910)是主要诊断正确率的影响因素;而科室类型、医师数量、医师人均出院负担、医师院内执业时间对主要诊断正确率的影响差异无统计学意义.结论 关注复杂病例的主要诊断正确选择、加强科室主要诊断填写培训、制定主要诊断填写质量考核制度等,是提高临床医师主要诊断正确率的有效途径.

    主要诊断正确率三水平Logistic回归模型公立医院

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    广东省某医院2020-2022住院病案首页填写质量分析及对策

    毛大川方少凡谢海丽张丽娜...
    15-18页
    查看更多>>摘要：目的 通过分析广东省某医院近3年住院病案首页填报数据,针对住院病案首页诊断及手术操作填报缺陷原因,提出持续改进措施,以期提高住院病案首页填报正确率.方法 根据住院病案首页数据填写质量规范(暂行)、住院病案首页数据质量评分标准(2016版)填写规范,对广东省某医院2020年1月1日-2022年12月31日期间出院的55 705份住院病案首页进行质量监控,分析住院病案首页填写问题.采用描述性统计方法对数据进行分析.结果 2492份住院病案首页填写存在缺陷,总体住院病案首页缺陷率为4.47％.填写缺陷2626例次,按照不同类型归类为26项,全部为患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息类缺陷问题.占比较高的前4类问题为主要诊断信息缺陷(占比40.63％)、主要手术或操作信息缺陷(占比17.44％)、其他手术或操作缺陷(占比14.28％)、其他诊断信息缺陷(占比14.17％).结论 住院病案首页主要诊断填写选择不准确情况、其他诊断漏填情况较为突出、手术或操作漏填情况占比较大.应强化对临床医师和编码员的ICD编码及住院病案首页填写规则相关知识培训,搭建住院病案首页质控信息系统,推进住院病案首页信息化建设,充分利用住院病案首页智能审核系统等持续改进措施,提高住院病案首页填写的正确率.

    住院病案首页诊断及手术操作填写ICD编码质量控制

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    某院首次病程记录书写质量分析

    孟瑞赵月
    18-20页
    查看更多>>摘要：目的 通过分析某院首次病程记录中存在的缺陷,探讨整改路径,切实提高病案的内涵质量.方法 按照原国家卫生部发布的病历书写基本规范中对首次病程记录的要求,对某院2023年10月1日-11月30日期间共计2524份内科与外科出院病案展开调查,针对首次病程记录存在的缺陷问题进行描述性统计分析.结果 住院病案首次病程记录总平均分为(87.35±2.63)分;外科科室首次病程记录平均分为(82.54±2.14)分,内科科室平均分为(91.81±2.76)分;683份病案首次病程存在缺陷,占所有病案的27.06％.首次病程缺陷按类别分为9项,各项的缺陷问题共计733例,其中诊断依据不充分占18.83％,病例特点缺乏归纳提炼占14.05％,诊疗计划有遗漏占13.37％.结论 病案首次病程记录存在一定的缺陷,应加强病历书写系统性培训,增强医疗纠纷的防范意识,创新病案质控模式,以有效提升首次病程记录的质量,提高医院的病案管理水平.

    首次病程记录质量控制医疗纠纷法律意识人工智能

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    住院病案首页结肠息肉术后并发肠出血填写分析

    卢旱云郑伟贤田伟娟文杰凤...
    21-23页
    查看更多>>摘要：目的 分析消化内科住院病案首页结肠息肉治疗术后并发肠出血填写情况,提高住院病案首页填写的正确率.方法 从广东省医疗机构病案统计管理系统导出某三级综合医院2017年1月1日-2022年12月31日消化内科主要诊断或其他诊断中含有结肠息肉治疗术后并发肠出血(T81.0)的28份住院病案首页或诊断中含有下消化道出血(K92.209)且本次住院期间或近期曾行结肠息肉治疗术的14份住院病案首页.由编码员与质控医师逐份核查病案,共同判断符合结肠息肉治疗术后并发肠出血情况,其中编码为T81.0的病案中有23份符合条件,而编码为K92.209的病案中有8份符合条件,共计31份.采用描述性分析,计数资料用频数、百分比、正确率表示.结果 31份病案中医师填写正确且编码员编码正确有9份,占29.0％;医师填错而编码员编码正确有14份,占45.2％,医师填错且编码员随错有8份,占25.8％;对应入院病情医师填写正确有20份,占64.5％,填写错误的有11份,占35.5％.核对发现入院病情应归类为1(有)的8份,占25.8％;应归类为2(临床未确定)的2份,占6.5％;应归类为4(无)的21份,占67.7％.结论 消化内科住院病案首页结肠息肉治疗术后并发肠出血填写问题较突出,医师填写错误是主要因素,其次是编码员编码错误,因此医院主管部门和临床科室要高度重视,加强医师和编码员对结肠息肉治疗术后并发肠出血的学习与培训,提高住院病案首页填写的正确率.

    结肠息肉治疗术后并发肠出血编码分析

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    Excel在住院病案首页质控中的应用

    王丽萍崔源媛陈武金华盛...
    24-27页
    查看更多>>摘要：探讨Excel在住院病案首页质控中,尤其是基本信息和诊疗信息的逻辑质控方面的应用情况.以患者性别、年龄、婚姻状况、职业等住院病案首页信息为例,通过使用多种Excel函数分析某院住院病案首页项目之间的逻辑关系并找出错误部分.质控结果显示Excel可快速查找出年龄与工作、年龄与婚姻状态、地址与邮编、血型与输血费、病理与病理费等常见逻辑关系中的错误,以此弥补和优化人工质控的不足.Excel用于住院病案首页质控高效精准,并且函数简单,易于掌握,值得病案相关人员学习掌握.利用Excel对住院病案首页进行质控可为医院开展科研、教学、医保付费等活动提供准确可靠的数据来源.

    住院病案首页Excel逻辑质控函数

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    207例非计划再次手术调查分析

    李伟荣刘壮马基远
    27-29页
    查看更多>>摘要：目的 分析某院非计划再次手术的基本情况,探讨有针对性的管理措施,促进医疗质量持续改进.方法 回顾性分析某三级综合医院2020年1月1日-2022年12月31日的非计划再次手术的病例信息,从影响因素、分级授权、发生原因、再次手术间隔时间等方面对非计划再次手术情况进行描述和比较.结果 2020年1月1日-2022年12月31日发生非计划再次手术207例,总发生率0.24％,呈下降趋势(x2=13.289,P=0.001).4级手术的非计划再次手术率(0.61％)高于1～3级手术(0.08％)(x2=201.810,P＜0.001).急诊入院手术中有2例越级手术.非计划再次手术的主要原因是术后出血或血肿(50.24％).非计划再次手术主要发生在术后0～7天内(70.5％).结论 应加强对四级手术、急诊手术的管理,优化排班制度,进一步降低非计划再次手术率.

    非计划再次手术围手术期医疗质量

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    外挂式辅助系统在住院病案首页管理工作中的应用

    李阳朱娜斐
    30-32页
    查看更多>>摘要：住院病案首页数据是医疗、科研、医保付费的重要信息来源,现有住院病案首页管理系统孤岛现状导致了录入住院病案首页时查阅病案资料繁琐、效率低、质量难以保证等问题.针对实际工作中的具体问题,以进程注入、系统挂钩和数据中台等技术为基础研发了住院病案首页录入辅助系统,打破了与医院业务系统间的信息壁垒,实现对关键操作的跨进程感知与响应,自动整合业务系统中的患者信息加以呈现,以及根据工作人员的选择自动完成住院病案首页数据项的填入或对录入内容进行质控.随着住院病案首页录入辅助系统的应用,建立起了住院病案首页管理系统与医院各业务系统之间的桥梁,帮助工作人员能够全局地把握患者信息、简化录入操作,提升住院病案首页录入工作.

    住院病案首页辅助系统挂钩进程注入

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