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期刊信息/Journal information
中国病案
中国病案

月刊

1672-2566

mrzazhi@chmra.org

010-65916817/85231071

100020

北京市朝阳区白家庄路8号首都医科大学附属北京朝阳医院

中国病案/Journal Chinese Medical RecordCSTPCD
查看更多>>本刊是我国医学病案学与病案信息管理学科的专业学术期刊。主要任务是贯彻我国卫生工作方针政策，进行学术交流，传播病案信息管理经验，普及与提高病案信息科学知识，介绍国外卫生信息管理的新进展，交流促进国际疾病分类（ICD－10）在医院病案统计工作中应用的经验，促进医院病案信息管理的现代化，发展病案信息管理科学，为卫生改革与发展服务。当前在党的三个代表思想指导下，为宣传贯彻科学发展观、落实“医院管理年”、提高医疗服务质量、保障医疗安全，为卫生改革与发展做好服务工作。本刊以病案信息管理和医院管理工作者、临床医务人员为主要对象。
正式出版
收录年代

    某院纸质病案管理与病案管理应用信息化流程改造实践

    张红亚郑莹张学云莫淼...
    1-3页
    查看更多>>摘要：在互联网+医疗健康的背景下,医院更加注重信息化建设.某院病案室为了提升病案管理的信息化建设水平,集中梳理病案管理环节中效率低、质量差、流程冗杂等诸多问题,综合考虑各环节的交互关系,自 2018 年至 2022年,针对性地运用病案数字化系统、微信复印预约快递小程序、病案签收示踪系统,对纸质病案进行优化处理,实现了简化流程并提高效率的效果,又开发出住院病案首页前置审核系统、住院病案首页编码数据预评估系统、院内ICD编码维护平台,对住院病案首页数据进行高质量管理.有规划地进行病案管理多环节信息化联合建设,多管齐下的信息系统建设使某院的病案管理流程变得更加高效、高质、便捷、现代化.

    纸质病案住院病案首页信息化改造

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    住院病案首页数据管理系统效果评价

    程曼裴益周云何艺...
    3-6页
    查看更多>>摘要：目的 通过分析使用住院病案首页数据管理系统对住院病案首页数据质量的影响,探究提升住院病案首页数据质量的举措研究.方法 于 2020 年 6 月在武汉某医院搭建并使用住院病案首页数据管理系统,以 2019年 1 月 1 日-2019 年 12月 31 日使用系统前 300 096 份住院病案首页和 2021 年 1 月1 日-2021年 12 月 31日使用系统后的 321 765 份住院病案首页作为研究对象,分析住院病案首页数据在使用系统前后的完整性、逻辑性和编码合理性.结果 运用住院病案首页数据管理系统前,住院病案首页完整性、逻辑性和编码合理性错误率分别为 2.00%、2.48%和 1.11%,运用住院病案首页数据管理系统后,相应的错误率分别为 0.04%、0.06%和 0.41%,差异均具有统计学意义.结论 建立住院病案首页数据管理系统能有效提高住院病案首页数据质量,医院需推进信息化建设、有针对性地开展病案书写规范化培训,从而提高住院病案首页数据质量.

    住院病案首页质量控制信息化管理系统

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    上海市二级甲等及以上医疗机构病案科室建设调查分析

    刘胜珍帅海平谭申生王培嘉...
    7-9页
    查看更多>>摘要：目的 通过本市医疗机构病案科室内涵建设及发展情况调查分析,为提升本市各医疗机构病案管理水平,加强病案管理专职人员队伍建设提供参考依据.方法 2022 年 11 月 15 日采用问卷调查法,收集上海二级甲等及以上90家医疗机构病案科室数据,采用Excel2017和SPSS21.0 对数据进行整理与分析.结果 多数医院病案科室隶属于医务处,为医院二级科室,占比 66.67%;本科及以上学历者占比 88.12%;职称以初级为主,其中病案信息技术专业职称占比 39.82%;病案管理专职人员与医院床位配置比例低于 1:50.结论 上海医疗机构病案管理专职人员专业水平发展不一致,医院床位与病案管理专职人员配置比例不合理,医院对病案科室重视程度有待进一步提升.

    上海市病案科室建设调查分析

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    406份骨科病案主要诊断缺陷情况分析

    张丽晶
    10-12页
    查看更多>>摘要：目的 探究骨科住院病案首页中主要诊断存在的问题,并提出针对性的建议.方法 抽取 2022年 3 月 1 日-2022 年5 月31 日 406 份骨科出院患者病案为研究对象,2 名病案编码员和 2 名质控医师根据2016《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》中主要诊断选择基本原则及 ICD-10 编码规则,初步筛选出主要诊断缺陷病案,通过与临床医师讨论确认后统计汇总到 Excel表中,并对部分案例进行分析.结果 406 份骨科住院病案首页中,共发现 84 份(20.7%)病案主要诊断错误,其中主要诊断选择错误 44 份,主要诊断编码错误 40 份,主要诊断选择错误原因主要为主要诊断笼统、未选择病因作为主要诊断、主要诊断与病理诊断不符合、手术后并发症作为主要诊断及无效主要诊断;主要诊断编码错误原因主要为未合并编码、编码笼统、诊断编码与病理诊断不符合.结论 骨科主要诊断选择准确性较低,建议通过加强临床医师主要诊断及相关ICD知识培训、完善编码员和临床医师有效沟通机制、提高编码员专业技术水平等措施来提高骨科主要诊断选择及编码准确率.

    主要诊断骨科ICD编码

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    DRG付费下某院误入高倍率病案的住院病案首页缺陷分析

    降凌燕王亚慧王宇江路殿英...
    12-15页
    查看更多>>摘要：目的 通过分析某三甲医院基于DRG付费下的高倍率病案,探究高倍率病案的误入原因,提出优化措施.方法 回顾研究医保局反馈的 2021年 1月 1 日-2021年 6 月 30 日出院的 411份高倍率病案,由主治医师以上和通过中国医院协会病案管理专业委员会颁发的"国际疾病分类与手术操作分类编码技能水平考试合格证"的 3 名编码员,依据规则逐份汇总核查,重点质控出院诊断及手术操作,并核查与入院记录/病程记录及手术记录等的一致性,并对其缺陷异常进行问题分类和分析.结果 411 份高倍率病案中有30 份病历误入高倍率;原因主要为分组方案争议病案 13 份(43.33%);医师主要诊断以及主要手术选择错误、漏写手术操作、漏写其他诊断错误共有 11 份(36.67%);编码员漏录手术操作、主要诊断以及主要手术编码错误共 6 份(20.00%).结论 住院病案首页缺陷导致误入高倍率病例组的主要原因是主要诊断和主要手术选择错误,通过加强培训和住院病案首页全流程质控,持续改进住院病案首页数据质量,从而提高DRG入组准确率.

    诊断相关分组(DRG)高倍率病案住院病案首页

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    武汉市某二级公立医院住院病案首页质量分析

    纪德胜任妮丽彭城黄颖...
    15-18页
    查看更多>>摘要：目的 调查某二级公立医院住院病案首页质量,分析住院病案首页问题原因并进行对策研究.方法 成立以编码员和终末病案质控员为核心的住院病案首页专项检查小组,对某二级公立医院 2022 年 1月 1 日至 2022 年 12月 31日的 9947 份住院病案首页基本信息、住院过程信息、诊断信息和手术信息进行检查,计算住院病案首页缺陷率.结果 缺陷病案 1267 份,住院病案首页缺陷率 12.74%,缺陷项目 1683项;诊断信息缺陷病案 457 份,其中其他诊断缺陷 194 份,主要诊断缺陷 103 份,缺陷项目包括诊断遗漏、诊断依据不足和诊断编码高编等;手术信息缺陷病案 332份,核心问题集中在遗漏手术或有创操作、住院病案首页手术与手术记录不相符、主要手术错误等;基本信息和住院过程信息缺陷 478 份,缺陷项目均为完整性和逻辑性问题.结论 医院应建立完善的住院病案首页三级质控体系,实现良性的住院病案首页闭环管理流程;通过培训提高临床医生住院病案首页填写能力;加强医院信息化建设,减少住院病案首页中的逻辑性和完整性缺陷.

    住院病案首页质量管理二级公立医院

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    PDCA在提升产科运行病历书写时限性中的应用

    张苑孟繁荣牡丹宁明哲...
    18-20页
    查看更多>>摘要：目的 采用 PDCA 模式对运行病历进行管理,提高运行病历书写时限性,保障医疗安全.方法 2021 年 1 月 1 日-2021 年 12 月 31 日某院产科 7939 份运行病历作为对照组.开展PDCA循环管理对书写时限性进行质量监控,将实施改进措施后的 2022 年 1 月 1 日-2022 年 12 月 31 日 8160 份产科运行病历作为观察组.比较两组运行病历书写完成情况并进行评价.结果 观察组运行病历中入院 24 小时内提交入院记录、入院 24 小时内提交医患沟通、入院 8 小时提交首次病程记录、术后 3 天内上级医师查房记录、入院后连续三天记录病程的及时提交率分别为 99.85%、95.44%、95.10%、76.63%、72.84%均显著高于管理前的 55.89%、24.78%、46.19%、72.33%、19.42%,两组比较差异具有统计学意义,P＜0.01.结论 PDCA模式在产科运行病历书写时限性管理中,能够有效提高运行病历书写及时率.

    PDCA运行病历亚专科

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    标准化术语培训在提高胸外科护理记录质量中的效果观察

    卢琳顾燕
    20-22页
    查看更多>>摘要：目的 应用标准化术语对护士进行培训,以期达到提高护理记录质量.方法 随机抽取 2021年 1月 1 日-2021年 3 月 31 日某院胸外科护理记录单 80 份作为对照组,并随机抽取 2021年4 月 1 日-2021 年4 月 30 日某院胸外科护理记录单 80 份作为观察组.某科护理人员 20 名,于 2021 年 5 月 1 日-2021 年 7月 31 日进行护理人员标准化术语培训,比较标准化术语培训前后两组护理记录单书写质量,及护士对培训的满意度.结果 标准化术语培训观察组体温单(27.18±2.05)分、评估记录(18.79±1.82)分、交接记录(9.05±1.24)分、护理记录(38.52±3.27)分和总分(93.54±8.21)分均明显高于对照组(20.56±1.84、14.36±1.25、7.13±0.86、31.55±2.92、73.60±6.18)分,差异有统计学意义,P＜0.05.标准化术语培训对照组后护理记录书写质量缺陷比较标准化术语培训观察组护理记录书写质量缺陷发生率 1.25%低于对照组 8.75%,差异有统计学意义,P＜0.05.标准化术语培训观察组护理人员总满意度 100.00%明显高于对照组 80.00%,P＜0.05.结论 标准化术语培训可提高胸外科护理记录质量,护理记录书写缺陷明显减少,护士满意度高,值得推广.

    标准化术语培训胸外科护理记录效果观察

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    三类常见脑血管病介入治疗编码探讨

    陈春丽莫春梅
    23-25页
    查看更多>>摘要：缺血性脑血管病、脑动脉瘤以及脑动静脉畸形是目前脑血管病介入治疗应用较为广泛的三类疾病,针对不同类型的疾病所采用的的具体术式也各有差异.在分析各种操作方式的基础上,根据ICD-9-CM-3 的编码规则,确定脑血管病介入治疗的手术编码.缺血性脑血管病球囊扩张成形术编码于00.61(颅外血管)和 00.62(颅内血管),支架置入术编码于 00.63(颈动脉)、00.64(颅外血管)和 00.65(颅内血管),血管内取栓编码于 39.74.脑动脉瘤血管内栓塞根据不同栓塞材料编码于 39.72(支架、液体栓塞剂、血管内移植物等)、39.75(裸弹簧圈)和 39.76(生物活性弹簧圈).脑动静脉畸形介入治疗主要编码于 39.72.此外,还需要注意不能遗漏需要使用的"另编码".编码员应充分了解脑血管的解剖结构及介入治疗的术式和材料,并与编码内涵相结合,确保编码的准确性.

    脑血管病介入治疗ICD-9-CM-3编码

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    呼吸系统结核错误编码分析

    曾庆玫周琴张文欣
    25-28页
    查看更多>>摘要：目的 通过对某医院呼吸系统结核 ICD-10 编码错误分析,提高编码准确性.方法 检索某医院病案信息系统 2021 年 1 月 1 日-2022 年 12 月 31 日住院病案:检索诊断编码含A15、A16、A19 的住院病案首页共 1145 例,检索HIV感染、肺尘埃沉着病、妊娠、儿童、精神障碍合并呼吸系统结核的住院病案首页共 15 例,编码员重新查阅核对病案资料,结合疾病编码规则,统计疾病分类错误例数,分析错误原因.结果 1145 份住院病案首页中编码错误 548例,错误率 47.9%.编码于A15 的错误率为 17.9%,编码于A16 的错误率高达 52.7%,编码于A19 的错误率为 30%.错编于A15 和A16 的主要原因是编码员对呼吸系统结核实验室检查方法不熟悉、未认真阅读病历及实验室检查结果 ,未严格按照A15 和A16的分类轴心(即实验室检查对结核分枝杆菌感染的证实情况)来编码.错编于A19 的主要原因是未遵照ICD-10 的编码规则——没有指出传染病的急慢性情况要按急性编码.HIV感染合并呼吸系统结核编码错误率为66.7%,肺尘埃沉着病合并呼吸系统结核编码错误率为 71.4%,以上错误原因为未按规则合并编码.儿童合并呼吸系统结核编码错误率高达 100%,错误原因是未核对ICD-10 卷一的"不包括"内容.结论 呼吸系统结核编码错误率较高,错误主要原因为对结核检查方法不熟悉、对呼吸系统结核分类轴心不明确,未严格遵守编码规则及核对 ICD-10 卷一内容亦导致分类错误,编码员应加强理论知识及专业技能培训以提高编码准确性.

    呼吸系统结核疾病编码错误分析

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