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期刊信息/Journal information
中国病案
中国病案

月刊

1672-2566

mrzazhi@chmra.org

010-65916817/85231071

100020

北京市朝阳区白家庄路8号首都医科大学附属北京朝阳医院

中国病案/Journal Chinese Medical RecordCSTPCD
查看更多>>本刊是我国医学病案学与病案信息管理学科的专业学术期刊。主要任务是贯彻我国卫生工作方针政策，进行学术交流，传播病案信息管理经验，普及与提高病案信息科学知识，介绍国外卫生信息管理的新进展，交流促进国际疾病分类（ICD－10）在医院病案统计工作中应用的经验，促进医院病案信息管理的现代化，发展病案信息管理科学，为卫生改革与发展服务。当前在党的三个代表思想指导下，为宣传贯彻科学发展观、落实“医院管理年”、提高医疗服务质量、保障医疗安全，为卫生改革与发展做好服务工作。本刊以病案信息管理和医院管理工作者、临床医务人员为主要对象。
正式出版
收录年代

    重庆市31家二级及以上公立医院病案科现状调查

    蔡明春鄢正波邓宇
    1-4页
    查看更多>>摘要：目的 了解重庆市公立医院病案管理工作的现状,为推进病案学科的发展提供依据.方法 采用问卷调查,于2022年7月1日-2022年10月31日期间,对随机抽取的重庆市31家二级及以上公立医院病案科的人员配置、信息化程度及人才引进等调查,运用描述性统计方法进行分析.结果 31家医院实际开放床位与病案管理人员配备比为126.38∶1,独立病案科占22.58％.三级医院病案管理相关专业人员占比为75.35％,以大学本科学历为主,占60.28％;二级医院病案管理相关专业人员占比为80.00％,大学本科为57.30％％.各级医院电子病历评级平均仅为3.5级;61.29％二级、三级医院近3年有引进人才需求.结论 重庆市二级及以上医院病案科室仍存在人员紧缺、信息化程度不高等问题,需要进一步从人才培养、系统升级、管理改进等方面提升,以满足现代医院管理对病案工作的要求.

    公立医院病案现状

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    基层病案信息管理现状及发展对策探讨

    尹旋旋冀国霞袁芳
    4-5,103页
    查看更多>>摘要：社区卫生服务机构作为我国的基层卫生服务机构,其产生的病案信息经分析、汇总形成数据库,对相关部门了解居民健康状况和健康需求,对国家制定、调整卫生政策及社区卫生服务发展规划具有参考意义.在实际工作中,对病案管理工作缺乏重视是影响基层病案发展的首要因素,专业技术人才缺乏、从业人员缺乏系统性培训制约了基层病案发展,缺乏统一的病案质量执行标准造成基层病案质量不规范、不统一,数字化技术应用不足阻碍了基层病案信息化进程.应从提高对基层病案信息管理工作重要性认识、加强人才队伍培养与规范化培训、推进电子病案系统融合及质量控制体系建设、在应用中提高电子病案的普及和管理水平、推动实现医联体内部电子病案共享互认5个方面入手推进基层病案信息发展,为改进我国基层病案信息管理工作提供借鉴.

    基层社区公共卫生服务病案信息化管理

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    DRG背景下病案科的精细化管理

    黎俊周王艳唐再丽
    6-8页
    查看更多>>摘要：DRG工作在我国全面铺开,为了适应DRG医保支付带来的挑战,病案科需要提升全面精细化管理.以某院病案科为例,优化病案签收归档流程、实现历史病案的数字化以及未来病案的无纸化;优化病案首页质控流程,采用出院病案的1次全流程4级质控审核体系和医保DRG分组返回问题病案的2次全流程审核,实现智能辅助编码,新增病案反馈功能、编码质控和结果显示功能,实时反馈给编码员,实施病案统计信息化,通过培训统计人员数据库知识,实现数据库统计查询;加强人员储备和人才培训.通过以上途径实现工作效率和工作质量的提高,实现病案首页书写和编码质量的提高,使医院在DRG医保支付中实现收支平衡.

    病案科DRG精细化管理

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    人工智能病案质控系统对病案质量和质控效率的影响

    吕力军张然佟朝霞马云波...
    8-11页
    查看更多>>摘要：目的 分析人工智能病案质控系统对病案质量和病案质控效率的影响,为人工智能病案质控系统的进一步研究和应用提供参考.方法 随机抽取10个临床科室,将其2022年1月1日-2022年5月31日采用传统质控医师人工质控的5154份病案为对照组;2022年6月1日-2022年10月31日采用人工智能病案质控系统加质控医师复核方法质控的6646份病案为研究组.对两组的病案内涵缺陷率、缺陷类型、首页漏填率、病案质量得分情况、质控工作效率进行比较.结果 研究组的内涵缺陷率(39.86％)和住院病案首页漏填率(4.24％)均显著低于对照组(73.44％、10.05％),差异具有统计学意义(P＜0.05).研究组的病案质量平均得分(92.73分)显著高于对照组(87.73分),差异具有统计学意义(P＜0.05),各项病案记录的内涵缺陷量下降明显,平均降幅30.20％,且同等数量人力所用的质控时间也少于对照组1个月.结论 人工智能病案质控系统有助于降低首页漏填率、减少病案内涵缺陷、提高病案质控工作效率.

    人工智能病案质控系统病案质量病案内涵缺陷病案首页漏填率

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    PDCA循环法在主要诊断选择培训中的应用

    张莉莉叶金甜袁华兵赵蓉芝...
    12-14页
    查看更多>>摘要：目的 探讨将PDCA循环法应用于临床医师主要诊断选择培训的效果,为提高培训质量提供参考.方法 选取2022年6月1日-2022年8月31日某院部分科室医师随机分为研究组和对照组,研究组32人,对照组33人.研究组基于PDCA分科室进行主要诊断选择培训.对照组按照传统方法集中培训1次.两组每月给予同步考核,统计考核成绩、主要诊断正确率、各主要错误类型占比及培训满意率.结果 研究组学员3轮考核成绩呈递增趋势,对照组无明显变化.第3轮培训考核成绩研究组高于对照组(93.4分vs78.8分,P＜0.001).研究组出院病案主要诊断正确率培训后优于培训前(91.2％vs77.0％,P＜0.05),且优于对照组培训后情况(91.2％vs84.5％,P＜0.05).研究组学员培训总体满意率显著优于对照组(90.6％vs75.8％,P＜0.05).结论 与传统培训法比较,PDCA循环法能提升临床医师主要诊断选择培训的效果,提高住院病案首页主要诊断的正确率,值得进一步推广使用.

    主要诊断选择培训PDCA循环法临床医师专科编码员

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    基于信息技术的住院病案首页质量评估

    曾祥嫚
    15-17页
    查看更多>>摘要：目的 采用信息技术对住院病案首页数据进行评估,为提高住院病案首页数据质量提供参考.方法 2023年1月1日-2023年6月30日按照疾病和手术编码基本规则、主要诊断选择原则、公立医院绩效考核数据上报规范设置校验规则,系统对不规范的住院病案首页信息自动提示详细的错误,再由质控医师和编码员逐一核对、整改.结果 51 185份病案中,有15 369份病案存在缺陷,其中内科缺陷率为28.46％,外科缺陷率为31.30％,差异有统计学意义(x2=48.36,P＜0.05);8696份病案存在1项缺陷,5963份病案存在2项缺陷,632份病案存在3项缺陷,69份病案存在4项缺陷,7份病案存在5项缺陷,2份病案存在6项缺陷,占比依次为56.58％、38.80％、4.11％、0.45％、0.05％和0.01％.结论 基于信息技术能够快速高效对住院病案首页质量进行评估,住院病案首页缺陷主要涉及基本信息和诊疗信息两部分内容,但在诊疗信息内涵质量评估方面规则还待进一步挖掘.

    住院病案首页质量信息技术

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    知情同意书患方签字主体与相关案例分析

    李作兵马妍张涛李晓杨...
    17-19页
    查看更多>>摘要：知情同意制度是医疗活动中保障患者知情权的重要手段和途径,知情同意书作为患者知情同意权的重要载体,其患方签字主体是否适当是评价医疗机构告知义务履行情况的重要方面.本文从实际医疗工作中出现的知情同意书签字主体缺陷案例入手,通过分析医疗活动中告知对象和签字主体有关法律法规的制度沿革,阐述现行法律法规规定下的告知义务履行要求及其在实际医疗工作中存在的问题,研究家属单独签字或患者单独签字所面临的法律风险和现实纠纷风险.建议在患者知情的基础上,通过患者授权委托或患者家属双同意双签字的策略,将家属也纳入到知情同意中来,征得家属签字,以增进家属对诊疗过程的了解和理解,帮助家属建立客观的病情预期和风险意识,在做好患者本人知情同意的基础上,同时做好家属的病情告知和沟通签字,避免和减少因告知不足而导致的纠纷的发生.

    患者知情同意签字缺陷授权委托

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    常见产科巨大儿诊断编码错误

    马瑾吴丹安素珍刘婉如...
    19-21页
    查看更多>>摘要：目的 分析某院产科巨大儿编码错误情况,为提高编码质量提供参考.方法 检索某院2018年1月1日-2019年12月31日产科出院巨大儿ICD-10编码为O33.5、O36.6和O66.2的292份病案,根据产科巨大儿编码规则重新复核,利用SPSS 24.0软件建立数据库,采用卡方检验的补充检验方法Fisher确切概率法并行描述性统计分析.结果 某院产科巨大儿编码错误率为15.41％,审核前后构成比有统计学差异P＜0.001.应编于O33.5为特大胎儿引起的胎盆不称给予孕产妇医疗,误编为O36.6为胎儿过度生长给予的孕产妇医疗有38例,应编于O66.2为特大胎儿引起的胎盆不称给予的孕产妇医疗,误编为O36.6为胎儿过度生长给予的孕产妇医疗有7例,编码总错误共45例.编码审核前和审核后错误率高的是O36.6和O33.5.结论 编码员对产科巨大儿的编码规则掌握不够,忽视产程开始时间、伴随症状、临床知识、责任心不强等因素,直接影响编码质量,要加强编码员专业技能培训和内部编码质控,应提高编码正确率,为孕产妇健康管理与数据监测工作提供准确的信息支持.

    巨大儿ICD-10编码

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    MDT模式在住院病案首页数据质量管理中的应用

    陶里里王艳秋陈雨微
    22-24页
    查看更多>>摘要：目的 运用MDT模式加强住院病案首页管理,促进住院病案首页数据质量提升.方法 随机抽取某院2022年1月1日-2022年1月31日878份住院病案首页作为对照组,对住院病案首页数据进行MDT模式管理的2022年8月1日-2022年8月31日952份住院病案首页作为研究组.根据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》作为住院病案首页质控标准,分析对比两组的住院病案首页平均分、填写缺陷项情况.结果 研究组住院病案首页平均得分(96.66±4.05)高于对照组(95.4±3.57),P＜0.05,差异具有统计学意义.实施MDT管理后,主要诊断不规范或错误、其他诊断填写、主要手术/操作不规范或选择错误、其他手术/操作填写等填写错误率均低于对照组(P＜0.05).且住院病案首页中病理诊断、入院病情、离院方式、入院途径、患者基本信息、转归情况等的填写缺陷均低于对照组(P＜0.05).结论 合理的将MDT模式引入住院病案首页管理,可明显提升住院病案首页数据质量.

    MDT住院病案首页数据管理

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    PDCA法对DRG入组率的改善效果

    何承融张荣萍
    25-27页
    查看更多>>摘要：目的 通过分析PDCA循环法对提高住院病案首页管理及改善DRG入组率的效果,以提升住院病案首页管理质量.方法 随机抽取2021年5月1日-2022年4月30日出院的33000份住院病案首页为对照组,随机抽取2022年5月1日-2023年4月30日出院的33000份住院病案首页为研究组.对照组实施常规管理,研究组实施PDCA循环法管理.对比两组DRG入组率、住院病案首页质量及填报缺陷、病案管理差错事件及患者满意度.结果 DRG入组率、住院病案首页甲、乙级率及患者满意度研究组分别为99.39％、99.73％、99.52％,均高于对照组的 91.05％、95.45％、92.32％,差异有统计学意义(P＜0.05).住院病案首页填报缺陷总发生率与病案管理差错事件总发生率研究组分别为0.21％、0.08％,均低于对照组的5.68％、4.42％,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 PDCA循环法用于住院病案首页管理的效果显著,有利于改善DRG入组率,提升住院病案首页质量,临床可进一步推广应用.

    病案首页疾病诊断相关分组PDCA循环法管理效果

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