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中国病案
中国病案

月刊

1672-2566

mrzazhi@chmra.org

010-65916817/85231071

100020

北京市朝阳区白家庄路8号首都医科大学附属北京朝阳医院

中国病案/Journal Chinese Medical RecordCSTPCD
查看更多>>本刊是我国医学病案学与病案信息管理学科的专业学术期刊。主要任务是贯彻我国卫生工作方针政策，进行学术交流，传播病案信息管理经验，普及与提高病案信息科学知识，介绍国外卫生信息管理的新进展，交流促进国际疾病分类（ICD－10）在医院病案统计工作中应用的经验，促进医院病案信息管理的现代化，发展病案信息管理科学，为卫生改革与发展服务。当前在党的三个代表思想指导下，为宣传贯彻科学发展观、落实“医院管理年”、提高医疗服务质量、保障医疗安全，为卫生改革与发展做好服务工作。本刊以病案信息管理和医院管理工作者、临床医务人员为主要对象。
正式出版
收录年代

    基于互联网+模式下住院病案复印预约流程改进与系统实现

    余菲娜
    1-3页
    查看更多>>摘要：为解决传统病案复印模式下等候周期久、排队时间长、复印手续繁琐、交通不便等问题,基于浏览器/服务器架构搭建病案复印预约平台.患方利用网络小程序住院病案复印申请模块实现住院病案复印在线申请、缴费、预约等功能;院方通过住院病案复印申请管理模块实现线上审核、收费、退费等功能,科室通过此模块设置工作排班、复印信息等基础参数.平台的应用大大提升了病案复印效率,合理优化病案复印工作量,缓解工作人员的压力.但线上预约病案复印的方式,仍存在着患方住院信息不完整无法预约、取件提前或过期等潜在问题,需要进一步完善解决方案,形成病案复印工作闭环管理,为推进病案复印管理数字化建设提供参考依据.

    住院病案复印预约流程流程改进系统实现效率提升

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    基于PDCA循环法对某院歧义病案持续改进的分析研究

    石伟奇李粱王洋张祺...
    4-6页
    查看更多>>摘要：目的 采用 PDCA 循环管理法,分析歧义病案的产生原因,制定和实施改进措施,从而提高住院病案首页数据质量.方法 选择北京市某三级医院 2022 年 1 月 1 日-2022 年 6 月 30 日出院的歧义病案83份作为循环管理法前的对照组,2023年 1月 1日-2023年 6月 30日出院的歧义病案 66 份作为循环管理法后的实验组,对 2组共计 149份歧义病案进行质量监控.根据对照组的质控结果,用根因法分析病案产生歧义的原因并绘制成图.采用构成比的方法比较改进前后组歧义病案产生因素,影响因素构成比采用χ2检验.结果 应用PDCA循环管理法实施改进措施后,全院歧义病案构成比从 0.31%降低到了 0.21%,经卡方检验,χ2=2631.23,P＜0.05,差异具有统计学意义.对照组 83份歧义病案中,DRGs分组规则原因、临床医师主要诊断填写错误、新生儿漏填出生体重或年龄导致的歧义病案分别有 38份占 45.78%、16份占19.28%和 12 份占 14.46%,3 项原因累积占比为 79.52%.应用PDCA循环管理法改进之后,未入组病案合计有 66份,其中因DRGs分组规则导致的歧义病案有 25份,占 37.88%.结论 基于PDCA循环法对某院歧义病案进行持续改进是一种有效的管理方法.

    PDCA循环歧义病案持续改进效果评价

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    中医医院绩效考核背景下住院病案首页数据质量的回顾性分析

    王冰涛郭喜钦郭冰心
    7-10页
    查看更多>>摘要：目的 对某省级三甲中医院住院病案首页数据质量绩效考核前后存在的完整性和逻辑性缺陷情况进行统计分析,为提出有效改进措施提供依据.方法 选取某院HIS系统中的 2022 年 1 月 1 日-2023 年12 月 31 日用于上报至TCMMS的 144 217 份中医住院病案首页,其中 2022年 59 846份,2023 年 84 371份.2023年某院于电子病历系统中增加住院病案首页完整性和逻辑性校验规则,并进行持续质量监控.根据TCMMS平台住院病案首页未上传成功的反馈,将缺陷类型分为完整性缺陷和逻辑性缺项 2 大类.选取22种住院病案首页缺陷类型进行分析,利用Excel统计2022年和2023年缺陷项目的明细和占比,应用SPSS对填写缺陷率进行卡方检验.结果 在 2023 年总体住院病案首页缺陷率为从 2022 年的 8.67%下降至 2023年的 3.81%,χ2=1504.304,P＜0.05,差异具有统计学意义.其中,完整性缺陷率从 2022 年的 2.72%下降至 2023年的 1.10%,χ2=10572.085,P＜0.05,差异具有统计学意义;逻辑性缺陷项目由 2022年的5.95%下降至 2.72%,χ2=277.460,P＜0.05,差异具有统计学意义,其中中医治疗费大于 0 时,漏填中医操作的占比最高.结论 中医医院绩效考核背景下,住院病案首页管理系统增加完整性和逻辑性校验后数据质量明显提升.应加强住院病案首页培训和讲座、综合运用信息技术、强化编码员和质控医师职能、创新绩效管理的办法持续提高住院病案首页数据质量.

    中医医院住院病案首页质量监控公立医院绩效考核

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    基于DRGs的某三级综合医院医疗质量TOPSIS分析

    邹永成潘永霞
    10-13页
    查看更多>>摘要：目的 采用TOPSIS法对三级综合医院的医疗质量进行了深入的评价分析,为医院高质量发展和精细化管理提供决策依据.方法 通过山西省DRGs综合服务平台获取某院各科室 2023 年 1 月 1 日-2023年 12月 31日共 110 450例出院患者的DRGs相关信息,利用SPSS统计软件进行数据分析并绘制象限图,采用TOPSIS法对全院临床科室医疗服务质量进行综合评价.结果 全院收治的疾病主要诊断分类组数为 21组,DRGs组数为 430 组,占全部分组的 62.05%.费用消耗指数为 1.02,略低于本市平均水平,时间消耗指数为 1.15,略高于本市平均水平.CMI为 1.11,总体技术难度略高于本市平均水平.ICU费用消耗指数最高 4.23,放射治疗科时间消耗指数最高 2.13,住院服务效率较低.疾病诊疗范围最广的是肝胆胰胃外科有 171 组,范围最窄的是ICU有 7 组.加权TOPSIS法综合评价结果显示,GCP、消化内科、中医科排名前 3 位;ICU、胸外科、结直肠外科排名后 3 位.结论 基于DRGs的TOPSIS分析在某三级综合医院医疗质量评价中不仅为医院内部绩效评价提供了一种合理可行的方法,也为医院管理者全面了解各科室医疗服务能力及效率、提升整体绩效水平提供了数据支撑和决策参考.

    TOPSIS法三级综合医院医疗质量管理效果评价

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    某院临床诊疗新技术制度化管理体系的实施

    徐琳李卫红
    14-16页
    查看更多>>摘要：通过构建临床诊疗新技术的管理体系,健全新技术临床应用管理制度,鼓励临床医师开展新技术,加强新技术临床过程管理和结果监测等管理措施.2018年 1月 1日-2023年 12月 31日某院共申请 152项新技术,146项通过审批并顺利开展.2021年 1 月开始某院遵循"组织架构-过程管理-结果监督"的系统模式,将医院新技术精细化管理进行制度化系统化构建.评价发现,通过此管理体系的建设,提高了立项项目,缩短立项时间,注重过程监督管理,提高了医疗技术实施的安全性和有效性,提高临床技术能力及医疗质量,促进结果评价及结果转化,临床效果显著.

    临床诊疗新技术制度化管理体系

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    某三甲妇产专科医院2019-2023年医疗纠纷赔付案例回顾性研究

    张宁宁刘小华
    16-19页
    查看更多>>摘要：目的 通过分析北京市某三甲专科医院的医疗纠纷已赔付案例,探讨医疗纠纷的成因及解决途径,为降低医疗纠纷发生率提供参考依据.方法 回顾性分析某三甲妇产专科医院 2019年 1月 1日-2023年 12 月 31 日医疗纠纷已赔付案例 70 例,对其发生例数、科室分布、产生原因以及解决途径进行统计分析.结果 某院 5年间医疗纠纷赔付例数总体呈现降低的趋势,产生人次逐年依次为 16人次、16人次、16人次、10 人次、12 人次,平均发生率为 0.342‰;手术科室医疗纠纷发生率最高,占 90.71%,非手术科室医疗纠纷占 5.00%,医技科室发生纠纷人次的比例最低,占 0.71%;全院产科医疗纠纷发生率最高,占65.00%;手术操作相关因素引发的医疗纠纷占比最高,占 62.86%.其次是技术缺陷引发的医疗纠纷占24.29%;通过民事诉讼途径解决,占 44.29%,以人民调解解决途径为主,占 52.86%.结论 手术科室的产科手术操作引起的医疗纠纷最多,应当加强产科、妇科围手术期全过程管理,术前的评估不能流于形式,术中的评估要谨慎,术后的观察要真正到位.并应加强各级医师的业务培训及手术分级管理,提高手术操作技能.

    医疗纠纷医患关系专科医院妇产科

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    深圳某肿瘤专科医院肿瘤治疗前临床TNM分期评估管理情况分析

    叶小琴梅馨尹吉勇谢诗卉...
    20-22,94页
    查看更多>>摘要：目的 调查分析某肿瘤专科医院肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌以及乳腺癌 5 个重点癌种开展肿瘤治疗前临床TNM分期评估专项改进工作的效果,提供提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率的可行性经验.方法 从某院电子病历系统中等距随机抽取2021年1月1日-2021年3月31日、2022年1月1日-2022年 3月 31日和 2023年 1月 1日-2023年 3月 31日在某院首次住院的肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、乳腺癌 5 种癌种共抽取 713 份病案,将 2021 年的 257 份作为专项改进措施实施前的对照组,将 2022 年的 193份和 2023 年的 263 份分别作为专项改进措施实施后的观察 1 组和观察 2 组.采用卡方检验比较专项改进措施实施对肿瘤治疗前临床 TNM 分期评估的影响.结果 713 份病案中,治疗前完成临床分期评估率为62.13%,其中非手术治疗的评估率为 81.23%,高于手术治疗评估率的 41.18%,P＜0.05,差异具有统计学意义.专项行动实施后的评估率:2022年为 82.90%,2023 年为 67.30%,高于专项行动实施前 2021年的 41.25%,P＜0.05,差异具有统计学意义.结论 通过开展专项改进,评估记录率提高,非手术科室高于手术科室,需进一步完善电子病历系统提醒功能,落实质控督导反馈以及绩效考核等措施,逐步提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率.

    肿瘤分期评估管理临床TNM分期医疗质量质量改进

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    支气管镜操作编码探讨

    纪德胜彭城黄颖任妮丽...
    23-25页
    查看更多>>摘要：在ICD-9-CM-3中,单纯支气管镜检查的编码要点在于鉴别支气管镜的类型,通常分为纤维支气管镜、经气管造口支气管镜检查和其他支气管镜检查;支气管镜活检编码除需要注意支气管镜类型外,还需明确活检部位,多为肺部或支气管;支气管镜下支架置入编码与支气管球囊扩张术在ICD-9-CM-3中均有 2条查询路径,在类目表核实时,一般要注意类目的术式是否是内镜下的操作,同时需要核实类目表的编码内涵与操作的内涵是否一致;支气管镜下瓣膜置入编码与置入瓣膜的数量相关,一般分为单叶与多叶;支气管镜下支气管内物质取出编码要注意区分取出的物质类型,其中异物取出编码于 98.15,治疗性装置取出编码于 33.78;支气管镜下病损清除术多分为切除术和破坏术,编码时需关注清除术的类型和病损部位.在编码实践中,支气管镜下支气管球囊扩张术在《手术操作分类代码国家临床版 3.0》中应用的编码与ICD-9-CM-3查询编码不同,前者强调扩张术是内镜下的操作;支气管镜下病损清除术在《手术操作分类代码国家临床版 3.0》中的破坏术和切除术编码类目虽然相同,但在扩展码上有差异,在编码实践中,应根据清除术的类型选择合适的扩展码,保证支气管镜操作编码的准确性和合理性.

    支气管镜诊断性操作治疗性操作手术操作编码

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    颅内和椎管内肿瘤易混淆编码案例分析

    褚冬妮陶培东唐晓慧
    25-28页
    查看更多>>摘要：颅内和椎管内肿瘤是神经外科常见病种,病理类型分级分型较多,编码手术操作时,应当关注手术切除部位、入路、术式及疾病性质,以及是否应用微创神经外科技术等要素.按照肿瘤编码查找方法,查阅相关资料,分别梳理颈胸段室管膜瘤、听神经瘤、垂体腺瘤(生长激素型)、斜坡脑膜瘤(非典型脑膜瘤WHO II级)的ICD-10和ICD-9-CM-3编码,从临床医师、编码员、相互沟通三方面探讨编码错误原因,建议规范临床医师书写、提高编码员专业素质和建立有效沟通渠道,共同提高肿瘤编码质量.

    颅内肿瘤椎管内肿瘤ICD-10ICD-9-CM-3

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    流产案例ICD-10编码分析

    陆双华朱爱霞贾增丽唐健...
    28-31页
    查看更多>>摘要：临床上流产分为自然流产和人工流产.按发展的不同阶段,自然流产分先兆流产、难免流产、不全流产和完全流产 4种类型,以及稽留流产、复发性流产和流产合并感染 3种特殊情况.难免流产、不全流产和完全流产分类于O03;稽留流产分类于O02.1,若伴有萎缩卵分类于O02.0;不一定是流产结局的先兆流产分类于妊娠早期出血O20.0;习惯性流产分类于N96,习惯性流产伴近期流产编码于O03～O06,习惯性流产者的妊娠医疗分类于O26.2;流产合并感染分类于O03～O06各类目的.0、.5和.8亚目中.人工流产主要为O04医疗性流产.此外,一些流产的其他情况,如生化妊娠分类于O03、纸样胎分类于O31.0、1 个或多个胎儿流产/宫内死亡后的继续妊娠分类于O31.1/O31.2.O08 各亚目表达流产、异位妊娠和葡萄胎妊娠后的过时并发症情况.结合典型案例,对相关流产诊断进行鉴别和分析,提高流产病案编码质量.

    流产ICD-10编码案例

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