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期刊信息/Journal information
中国病案
中国病案

月刊

1672-2566

mrzazhi@chmra.org

010-65916817/85231071

100020

北京市朝阳区白家庄路8号首都医科大学附属北京朝阳医院

中国病案/Journal Chinese Medical RecordCSTPCD
查看更多>>本刊是我国医学病案学与病案信息管理学科的专业学术期刊。主要任务是贯彻我国卫生工作方针政策，进行学术交流，传播病案信息管理经验，普及与提高病案信息科学知识，介绍国外卫生信息管理的新进展，交流促进国际疾病分类（ICD－10）在医院病案统计工作中应用的经验，促进医院病案信息管理的现代化，发展病案信息管理科学，为卫生改革与发展服务。当前在党的三个代表思想指导下，为宣传贯彻科学发展观、落实“医院管理年”、提高医疗服务质量、保障医疗安全，为卫生改革与发展做好服务工作。本刊以病案信息管理和医院管理工作者、临床医务人员为主要对象。
正式出版
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    某市116所医疗机构病案管理专业现状调查

    张敏张桂沙张雨薇杨翻弟...
    1-4页
    查看更多>>摘要：目的 了解某市116家医疗机构病案管理的建设现状,分析当前病案管理的新形势,规范病案管理,提高病案工作人员的专业水平.方法 2022年11月30日某市病案(病历)管理质量控制中心向辖区内116家医疗机构发放调查问卷,采用Epidata3.02软件进行数据录入,Microsoft Office Excel 2019和SPSS23.0进行数据分析.结果 53家医疗机构独立设置病案管理部门,人员构成的占比45.69％;不同类别的医疗机构人员构成年龄、学历、职称、专业存在差异(P＜0.05),不同性质医疗机构人员构成的年龄、性别、学历、职称、专业存在差异(P＜0.05);公立医院病案管理人员短缺,人员配备不足,尤其是三级医疗机构;各级各类医疗机构病案的存储及查阅方式主要为纸质+电子病历;质控范围主要是住院病案首页质控,占比78.26％;病案质控方式主要为人工质控,占比58.62％.结论 某市医疗机构病案科(室)隶属关系复杂,病案人员专业结构不合理,病案管理人员职称级别不高,病案质控方式落后,下一步应不断建立健全病案管理质量控制中心管理体系,持续提升病案管理水平.

    病案管理病案质控医疗机构调查

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    预防性心理干预记录单在RICU中的应用

    张旭燃周向阳安阳孙鑫玉...
    4-7页
    查看更多>>摘要：目的 在呼吸重症监护室设计并应用预防性心理干预记录单,以期达到减少患者应激反应提高护理记录书写质量的目的.方法 随机选取2019年1月1日-2022年10月31日某院呼吸科重症监护室收治的184例患者.采用字表格法分组,对照组92例接受常规护理并记录,观察组92例实施预防性心理干预记录单,并采取基础性心理护理、支持性心理护理、认知干预等护理措施.比较两组患者应激障碍症状、心理状态、护理记录书写质量.结果 干预后对照组创伤后应激障碍检查量评分表(45.62±4.07)分高于观察组(36.56±3.40)分;干预后观察组乐观项(14.86±1.53)分、自强项(27.12±2.40)分、坚韧项(38.61 ±3.02)分与心理弹性问卷总分(77.49±3.54)分高于对照组(10.70±1.32、20.86±2.30、30.59±2.48、60.81±3.57)分;观察组专科知识得分(94.06±7.41)分,护理记录书写质量得分(97.13±6.56)分,均高于对照组(88.69±78.76、89.07±7.69)分,3组数据P均＜0.05,差异具有统计学意义.结论 预防性心理干预记录单在呼吸重症监护室患者中应用,可加强护士对患者重点症状的观察,及时给予干预措施,可降低患者应激障碍发生.

    应激障碍预后结果预防性心理干预呼吸系统疾病重症患者

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    PDCA在运行病历书写时限管理的应用

    韩敏陈志红刘双梅李璇...
    7-9页
    查看更多>>摘要：目的 通过对某三甲综合医院超时限运行病历进行检查,评估PDCA循环在提高运行病历书写时限管理方面的应用效果,促进病历管理.方法 从广东省某大型三甲医院电子病历管理系统提取2017年1月1日-2021年6月30日期间出院病案,共计565 986份进行病历书写完成时限核查.某院于2017年12月以提高住院病历及时书写为目标开展PDCA循环,以此为界限分为两组,2017年1月1日-2017年12月31日为实施PDCA循环管理前,住院病历126 865份作为对照组;2018年1月1日-2021年6月30日期间出院病案439 121份作为实施后观察组.实施前后分别对医务人员进行病历书写考核,两组病历书写完成时限进行核查,使用卡方检验比较两组的病历书写质量和运行病历书写超时情况.结果 医务人员的培训考核平均成绩从74.83分提升至86.10分,80分以上的住院医师占比从28.96％提升到82.02％;运行病历超时份数显著下降,入院记录、首次病程记录、手术记录、术后首次病程记录同比下降96.47％、89.3％、97.55％和88.35％,从2017年第一季度的1423份下降到2021年第二季度的60份,不合格占比从4.37％下降至0.42％,差异有统计学意义.结论 计划-执行-检查-反馈循环管理,有利于提高医务人员运行病历书写的及时性,具有病案质控管理的应用价值.

    运行病历PDCA循环质控管理

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    158家医疗机构按病种分值支付下住院病案首页的缺陷剖析

    李政张勇刘强晖严友德...
    10-14页
    查看更多>>摘要：目的 基于按照病种分值付费影响因素,对宿迁市158家医院住院病案首页质量进行分析并提出对策,为进一步提高宿迁市住院病案首页质量提供科学有效的参考.方法 按照全部三级医院、95％二级医院及60％一级医院,且一、二、三级医院年均出院人次分别大于100、400、4500人次的原则,随机抽取宿迁市电子病历质控平台中158家医院2021年1月1日-12月31日期间出院患者共计582 292份住院病案首页,平台按照住院病案首页填写规范要求自动进行质控.按照必填项、条件必填项归类为2部分内容进行质控结果统计.采用SPSS23.0对数据进行分析,计算住院病案首页完整率、上传率、平均得分、优秀率、必填项缺陷占比、条件必填项缺陷占比、编码人员工作量,并对住院病案首页平均得分t检验.结果 三级医院完整率及上传率均为100％,一、二级医院在90％以上;三级医院平均得分97.93分,二级医院90.99分,一级医院87.17分,独立样本t检验有统计学意义.缺陷的住院病案首页共计453 950份,占77.96％;其中必填项缺陷1 371 524项次,占22.03％;条件必填项缺陷4 854 625项次,缺陷占比77.97％;其中三级医院主要缺陷是尸检填写错误,占比是30.9％,二级医院主要缺陷是其他诊断或编码未填写,占比是68.6％,一级医院主要缺陷是未填写出院诊断或填写错误,占比是99.7％.三级医院编码员工作负担最大.结论 各级医院住院病案首页填写均存在不足,三级医院住院病案首页质量相对较好,各级住院病案首页条件必填项缺陷占比最高,三级医院主要存在逻辑误区类错误,一二级医院主要存在诊断编码类错误,同时各级医院编码员配置不合理.说明各级医院需要进一步加强住院病案首页填写质量,推动住院病案首页持续改进.

    DIP支付住院病案首页缺陷分析持续改进

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    南京某三甲医院重点病例住院病案首页问题分析

    朱蕴秋孟娜耿立国孙冬梅...
    14-16页
    查看更多>>摘要：目的 针对某院重点病例住院病案首页填写情况进行抽查,对结果进行统计汇总,有针对性提出改进措施,提高填报质量.方法 抽取某院2021年7月1日-2022年2月28日出院的重点病例3250份,依据原国家卫生部《病历书写基本规范(2010版)》和国家卫计委《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》的相关规定和要求,结合该院实际情况对住院病案首页中重点填写项目进行专项质控.结果 1094份住院病案首页填写存在缺陷,缺陷率33.66％,非手术科室住院病案首页缺陷率高于手术科室,差异有统计学意义(x2=11.800,P=0.001),重症医学科缺陷率最高,产科缺陷率最低.缺陷内容以漏填其他诊断或诊断名称不确切、入院病情选择错误最多,占比63.2％,其他较突出的缺陷有漏填手术及操作、主要诊断选择错误、疑难病例选择错误和危重病例选择错误.结论 非手术科室的重点病例住院病案首页书写质量较手术科室差,科室间住院病案首页质量差异明显,缺陷内容集中表现在诊断、入院病情、手术及操作、疑难病例、危重病例的错写漏写上,建议通过加强培训力度、提高信息化建设、建全住院病案首页质量监控体系,提高数据质量.

    病案首页质量控制缺陷分析

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    PDCA在提高住院病案首页主要诊断编码正确率上的应用

    李迎春
    17-18,21页
    查看更多>>摘要：目的 查找住院病案首页主要诊断选择和编码错误的类型和原因,使用PDCA循环法提高住院病案首页主要诊断选择及编码正确率.方法 随机抽取2021年6月1日-2021年6月30日出院的300份病案为对照组,经过PDCA循环后,再次随机抽查2022年1月1日-2022年1月31日出院的300份病案为观察组,对比PDCA管理前后主要诊断选择正确率和主要诊断编码正确率.结果 PDCA前临床主要诊断选择正确率72.6％,主要诊断编码正确率为68.7％.主要诊断过于笼统、肿瘤病案主要诊断选择错误、多部位损伤编码错误是主要诊断编码错误的主要类型;临床医师主要诊断选择原则不清楚,编码员主要诊断选择原则理解不够透彻是主要诊断选择及编码错误的主要原因.经过PDCA循环后,临床主要诊断选择正确率和主要诊断编码正确率分别上升到85.3％和82.7％,经卡方检验,差异具有统计学意义.结论 运用PDCA循环法,对临床医师和编码员进行主要诊断选择原则的系统培训,要求编码员读病案,查找核对编码,和临床医师沟通,完善质控措施,可以提高主要诊断选择正确率和主要诊断编码正确率.

    PDCA主要诊断编码正确率持续改进

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    住院病案首页编码任务均衡分配系统应用探索

    奈存剑何艺裴益
    19-21页
    查看更多>>摘要：目的 探讨住院病案首页编码任务均衡分配思路,解决编码任务分配不均衡、病案编码时间滞后、编码效率低下等问题.方法 采集2022年7月1日-2022年7月31日出院的27 644份住院病案首页作为对照组,构建住院病案首页编码任务均衡分配系统稳定后,采集2023年2月1日-2023年2月28日出院的22694份住院病案首页作为均衡分配组,比较两组间的病案数量分布、病案编码总天数和病案编码平均天数情况.结果 住院病案首页编码任务均衡分配系统应用后,病案数量分配比例范围从5.93％-8.89％调整为8.23％～8.28％,变异系数从0.105缩小为0.003,每个编码员的平均消耗天数均发生了显著性变化,降低范围为1.97天～4.64天,降幅范围为31.14％～58.8％,出院编码平均耗时天数由6.62天降低到3.42天,且都具有统计学意义.结论 住院病案首页编码任务均衡分配系统不仅使病案编码任务分配更加均衡,还缩短了编码前等待时间,编码效率和编码水平也得到了显著提升.

    病案管理病案编码任务分配

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    ICD-11与ICD-10皮肤疾病的分类比较研究

    刘伦黄爱丽曾云寇沛...
    22-25页
    查看更多>>摘要：目的 比较ICD-11与ICD-10中皮肤疾病的分类差异,为皮肤疾病编码过渡提供思路.方法 在ICD-11网站下载ICD-11简明制表,比较两个版本编码类亚目和有效编码的数量变化,下载ICD-11主干码与ICD-10编码映射表,统计皮肤疾病章中各小节的章节漂移指数,并从编码结构、编码分布等方面比较ICD-11与ICD-10异同.结果 ICD-11容量明显扩大,类目数量增加173个,亚目数量增加164个,有效编码数量增加266个;皮肤疾病章中新增小节的章节漂移指数明显高于其他节;对比ICD-10,ICD-11中皮肤感染性疾病大部分迁移至第1章,炎症性皮肤病、累及特定皮肤结构的皮肤疾病、外因引起的皮肤疾患三节进行了重大整合,其中后组配的编码形式提升了疾病信息采集的精度和丰度.结论 ICD-11提高了皮肤疾病编码的精度和广度,能为医院管理、临床研究提供更丰富、详细的数据支撑.

    ICD-11ICD-10皮肤疾病比较研究

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    ICD-9-CM-3中"另编码"指示词在各章节的分布与应用

    周蒙战凯韩同钦
    25-29页
    查看更多>>摘要：对ICD-9-CM-3中"另编码"指示词的概念、数量、分布特征进行分析,并通过文献检索以及查询病案信息管理系统和病案质量控制系统,以既往研究和历史数据为依据,梳理出各章节应重点关注的"另编码"指示词,对于其他研究已提及的另编码,在表格中列出文献出处,对于其他研究尚未涉及但容易漏编和错编的另编码则进行强调和讨论,如手术后使用粘连屏蔽物质应另编码使用或应用粘连屏障物质(99.77),乳突切除术应另编码鼓室成形术(19.4-19.55)和皮肤移植术(18.79),涎腺切除术应另编码淋巴结清扫术(40.40-40.42),心律转复除颤器置入术应另编码置入可充电的全系统收缩力调节装置(17.51)、冠状动脉旁路移植(36.00-36.19)、心肺搭桥[体外循环][心肺机](39.61),肢体延长术如使用外固定装置应另编码外固定装置安装的部位(78.10-78.19)、外固定装置的类型(84.71-84.73).编码员在工作中应重视"另编码"指示词的提示作用,从而不断提高编码质量.

    ICD-9-CM-3另编码指示词

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    急性心肌梗死常见编码问题分析

    付闪闪
    29-31页
    查看更多>>摘要：目的 分析急性心肌梗死的主要诊断及其手术操作常见的编码问题,并制定解决对策.方法 利用医院信息检索系统检索2021年4月1日-2021年11月30日主要诊断编码为I21.-且包含主要手术编码为36.06或36.07的病案473份,逐份核查主要诊断和主要手术的选择及编码情况,并通过病历缺陷分析系统对其缺陷率进行统计分析.结果 473份病案中,涉及主要诊断的缺陷病案36份,其中医师主要诊断选择错误病案8份,医师主要诊断填写笼统病案27份,编码员错编病案5份.涉及手术操作的缺陷病案14份,其中医师主要手术操作选择错误病案3份,编码员错编、漏编病案11份.结论 住院病案首页急性心肌梗死主要诊断及主要手术的选择及编码仍存在质量问题 编码质量仍需进一步提高.

    冠状动脉支架植入术ICD-9-CM-3急性心肌梗死主要诊断选择主要手术操作选择

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